□董明芬DONG Ming-fen 陳娜CHEN Na 邵靜SHAO Jing 錢(qián)寧QIAN Ning 龔銀亞GONG Yin-ya 陳超CHEN Chao

創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的實(shí)踐與體會(huì)

□董明芬DONG Ming-fen 陳娜CHEN Na 邵靜SHAO Jing 錢(qián)寧QIAN Ning 龔銀亞GONG Yin-ya 陳超CHEN Chao

Key words：癌痛cancer pain；規(guī)范化standardization；示范病房demonstration wards；護(hù)理nursing

癌癥疼痛(簡(jiǎn)稱癌痛)嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，易使患者喪失生活勇氣。癌痛的控制需要醫(yī)療和護(hù)理的大力配合，才能達(dá)到腫瘤患者無(wú)痛生存、提高生存質(zhì)量的目的[1]。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的通知》，我科于2012年2月創(chuàng)建了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，現(xiàn)將示范病房工作的實(shí)踐與體會(huì)介紹如下。

實(shí)施方法

1.成立項(xiàng)目活動(dòng)小組。在開(kāi)展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動(dòng)中，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指定醫(yī)務(wù)科專人負(fù)責(zé)創(chuàng)建活動(dòng)，并成立了由院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、創(chuàng)建科室、藥劑科、麻醉科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人、專家組成的項(xiàng)目活動(dòng)小組，制定創(chuàng)建示范病房管理工作制度。

2.癌痛護(hù)理小組的建立及職責(zé)?？剖页闪┩垂芾硇〗M，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，2名主管醫(yī)生、6名護(hù)士負(fù)責(zé)癌痛評(píng)估與治療工作。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任疼痛護(hù)理小組組長(zhǎng)，參加“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的各項(xiàng)會(huì)議，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)創(chuàng)建活動(dòng)的文件，熟悉示范病房創(chuàng)建活動(dòng)方案及相關(guān)要求，落實(shí)創(chuàng)建活動(dòng)的各項(xiàng)措施，檢查疼痛護(hù)理中存在的問(wèn)題，提出整改措施。護(hù)士負(fù)責(zé)疼痛評(píng)估與治療工作，掌握疼痛評(píng)分和疼痛護(hù)理流程，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估和治療，并做好癌痛患者的宣教和隨訪工作。

3.編制癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)手冊(cè)。按“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)的相關(guān)要求整理資料，包括《癌痛診療規(guī)范及示范病房評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2011年版）、《成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）》2010年第一版、癌痛管理培訓(xùn)制度、癌痛護(hù)理小組職責(zé)、癌痛護(hù)理規(guī)程、癌痛患者護(hù)理流程、癌痛患者及家屬宣教制度、疼痛患者隨訪制度等。

4.建立護(hù)士定期培訓(xùn)制度。有計(jì)劃安排負(fù)責(zé)疼痛評(píng)估的護(hù)士參加院外疼痛管理知識(shí)的培訓(xùn)，赴杭州邵逸夫醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)。病區(qū)內(nèi)每月進(jìn)行一次癌痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)或疾病查房，結(jié)合護(hù)理查房、交接班、床邊指導(dǎo)、自學(xué)等形式，就癌痛相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，每年對(duì)全院腫瘤相關(guān)科室護(hù)士進(jìn)行癌痛管理知識(shí)培訓(xùn)一次。

5.制訂癌痛護(hù)理規(guī)程

5.1 護(hù)士每年定期接受癌痛管理方面的繼續(xù)教育，培訓(xùn)內(nèi)容包括：癌痛的定義、分類，癌痛評(píng)估及記錄，止痛藥藥理學(xué)知識(shí)，癌痛相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理，非藥物措施緩解疼痛，對(duì)患者的癌痛相關(guān)教育。

效果

1.提高了護(hù)士疼痛管理的技能。通過(guò)創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房，護(hù)士轉(zhuǎn)變了對(duì)癌痛管理的認(rèn)識(shí)，提高了護(hù)士疼痛管理的技能。2012年2月和5月分別對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行《疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查》[2]問(wèn)卷測(cè)試，平均得分從56分提高到87分。通過(guò)規(guī)范疼痛評(píng)估和記錄，為癌痛規(guī)范化治療提供了依據(jù)。

2.提高了患者對(duì)癌痛知識(shí)的知曉率及治療的依從性。通過(guò)對(duì)患者的教育和指導(dǎo)，轉(zhuǎn)變了患者對(duì)癌痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，使那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除了疑慮和擔(dān)憂，提高了患者對(duì)癌痛知識(shí)的知曉率及治療的依從性，保證了癌痛治療的有效性。

2012年5月17日，省衛(wèi)生廳專家對(duì)住院患者及出院患者掌握癌痛知識(shí)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查，得到了專家的肯定。

體會(huì)

1.應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士癌痛管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。由于缺乏癌痛管理相關(guān)知識(shí)和技能，護(hù)士對(duì)癌痛規(guī)范化治療認(rèn)識(shí)不足，阻礙了癌痛評(píng)估、癌痛宣教以及藥物的正確使用、不良反應(yīng)的觀察和處理等。如之前的護(hù)理記錄單中對(duì)疼痛的描述為“患者訴疼痛難忍”、“予消炎痛栓塞肛后疼痛緩解”等等，未能體現(xiàn)量化評(píng)估；按三階梯給藥原則，止痛藥物要“按時(shí)給藥”，而護(hù)士在發(fā)藥時(shí)存在將一天藥量一次發(fā)給患者，從而導(dǎo)致患者未按時(shí)服藥的現(xiàn)象；由于護(hù)士編制不足，每天忙于應(yīng)付完成日常工作，與癌痛患者的交流不夠，未能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者在癌痛治療過(guò)程中的不良反應(yīng)等。通過(guò)創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，提高了護(hù)士對(duì)癌痛規(guī)范化治療的認(rèn)識(shí)，護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)。作為與患者接觸最密切、最了解患者不適癥狀的群體，護(hù)士是疼痛臨床管理效果的重要保證者[3]。護(hù)士在癌痛管理中起著十分重要的作用，對(duì)于癌痛管理相關(guān)知識(shí)的全面了解是護(hù)士可以更好地勝任這項(xiàng)任務(wù)的基礎(chǔ)[4]。

2.應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的教育。在實(shí)際工作中，由于患者在教育水平、民族和性格等方面的個(gè)體差異，部分患者存在錯(cuò)誤觀念或知識(shí)缺乏，導(dǎo)致患者不主動(dòng)或不能有效匯報(bào)疼痛[5]。如有的患者不知道如何描述自己的疼痛，有的患者在疼痛時(shí)自服止痛藥而不告訴主管醫(yī)生，有的患者自行將止痛藥延遲口服、減量口服，導(dǎo)致疼痛控制不理想。通過(guò)創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動(dòng)，護(hù)士注重對(duì)患者及家屬進(jìn)行癌痛相關(guān)知識(shí)教育，改變他們的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，教會(huì)患者如何正確表述疼痛，積極參與疼痛的評(píng)估和治療，從而提高了患者對(duì)癌痛治療的認(rèn)知度和用藥依從性。因此應(yīng)加大癌痛管理的宣傳教育，提高全社會(huì)對(duì)癌痛管理的重視和認(rèn)識(shí)水平[4]。

3.癌痛管理需要進(jìn)一步規(guī)范。疼痛管理在我國(guó)起步較晚，對(duì)疼痛?？谱o(hù)士方面的研究較少，基層醫(yī)院的護(hù)士普遍缺乏疼痛相關(guān)知識(shí)和技能。目前護(hù)士人員缺編，按照檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)癌痛的評(píng)估、宣教、記錄、隨訪等工作增加了護(hù)士的工作量，在創(chuàng)建階段護(hù)士都是加班加點(diǎn)在實(shí)施。對(duì)癌痛的評(píng)估和記錄尚無(wú)具體、細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)流程，疼痛護(hù)理單、護(hù)理記錄單對(duì)疼痛的評(píng)估和記錄存在重復(fù)的現(xiàn)象。要使癌痛規(guī)范化治療工作得以持續(xù)和推廣，在對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)的同時(shí)，要保證護(hù)士的人員編制，設(shè)計(jì)合理的疼痛護(hù)理單，統(tǒng)一對(duì)疼痛評(píng)估的記錄要求，讓護(hù)士有更多的時(shí)間向患者做好健康宣教。

1 胡麗娟，毛惠娜，王梅，等.綜合醫(yī)院癌癥疼痛護(hù)理策略團(tuán)隊(duì)的管理與成效[J].中華護(hù)理雜志，2012,47(2):127-129

2 童鶯歌，葉志弘.《疼痛管理知識(shí)和態(tài)度的調(diào)查》問(wèn)卷的漢化及應(yīng)用測(cè)試研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010,26(4):66-68

3 趙繼軍，崔靜.護(hù)士在疼痛管理中的作用[J]．中華護(hù)理雜志，2009,44(4):383-384

4 崔靜，沈峰平，周玲君，等.對(duì)護(hù)士癌痛管理認(rèn)知的質(zhì)性研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2008,25(8B):12-14

5 崔靜，張?jiān)?，趙繼軍.他人疼痛評(píng)估與患者實(shí)際疼痛偏差的研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2009,9(5):67-68

Create a "Cancer Standardized Treatment Demonstration Unit" Practice and Experience

After learning of related documents and standards of evaluation, a cancer pain care team was established, a training manual of standardized cancer pain treatment, a nurse training system and cancer pain nursing procedures and operation process were made and a cancer patient education and follow-up system was established. With such an effort, the skills of nurses in cancer pain management and cancer pain knowledge and treatment compliance rate of the patients were improved.

通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)文件及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，建立癌痛護(hù)理小組，編制癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)手冊(cè)，制訂護(hù)士培訓(xùn)制度、癌痛護(hù)理規(guī)程及操作流程，建立癌痛患者宣教制度及隨訪制度等，提高了護(hù)士癌痛管理的技能，使患者對(duì)癌痛知識(shí)的知曉率及治療的依從性提高。

寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院Yinzhou Hospital of Ningbo University Medical College Email:1026352900@qq.com

5.2 護(hù)士尊重患者有得到適當(dāng)疼痛評(píng)價(jià)和止痛的權(quán)利，定期、動(dòng)態(tài)地對(duì)癌癥患者疼痛進(jìn)行評(píng)估。從身體、心理、社會(huì)多個(gè)方面入手，全面評(píng)估癌癥疼痛。將疼痛作為第五大生命體征加以評(píng)估，對(duì)所有入院癌癥患者進(jìn)行篩查，確定患者是否存在疼痛，對(duì)有疼痛的患者在住院過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛。特殊評(píng)估包括：當(dāng)患者報(bào)告疼痛時(shí)或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)，給予鎮(zhèn)痛藥物治療。

5.3 疼痛評(píng)估及記錄。（1）體溫單：在體溫單中增加“疼痛強(qiáng)度”欄，將疼痛作為第五生命體征每天進(jìn)行評(píng)估，每一次測(cè)體溫時(shí)均有疼痛強(qiáng)度評(píng)分。疼痛評(píng)分用符號(hào)藍(lán)色“▲”表示，用藍(lán)線相連。（2）疼痛護(hù)理單：對(duì)癌痛患者使用疼痛護(hù)理單。記錄疼痛頻率；爆發(fā)痛發(fā)作時(shí)間；給予阿片類藥物臨時(shí)鎮(zhèn)痛治療前后患者狀況；長(zhǎng)期醫(yī)囑中阿片類藥物新開(kāi)或劑量、品種調(diào)整最初三天患者的疼痛變化情況。（3）護(hù)理病情記錄單：入院首次病情記錄中有疼痛評(píng)估及教育內(nèi)容；記錄癌痛全面評(píng)估結(jié)果，包括疼痛病因及類型、疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）、止痛治療情況等；記錄阿片類藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)及防治措施；記錄對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教的內(nèi)容。

6.建立癌痛患者護(hù)理流程。按照《癌痛診療規(guī)范及示范病房評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《癌癥疼痛診療規(guī)范》的要求，建立并逐步完善癌痛患者護(hù)理流程，見(jiàn)圖1。

圖1 癌痛患者護(hù)理流程

7.建立癌痛患者及家屬宣教制度。制訂宣教計(jì)劃，開(kāi)展癌痛知識(shí)宣傳教育，取得患者及家屬的理解和配合。（1）宣教內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無(wú)益；多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見(jiàn)；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。（2）宣教方式：病房建立疼痛規(guī)范化治療宣教專欄，每季度更新一次；床頭掛《疼痛評(píng)估表》，指導(dǎo)患者掌握一種疼痛評(píng)估的方法；入院8小時(shí)內(nèi)對(duì)癌痛患者及家屬進(jìn)行首次宣教，由疼痛護(hù)士以一對(duì)一的方式完成；編制并提供《癌痛患者教育手冊(cè)》；將宣教內(nèi)容制作成PPT，每月1次對(duì)患者及家屬進(jìn)行集體小講課，并組織交流討論會(huì)，解答患者及家屬的疑問(wèn)。

8.建立癌痛患者隨訪制度。對(duì)接受癌痛規(guī)范化治療的患者進(jìn)行定期隨訪，建立隨訪登記本。隨訪頻率：出院后一周內(nèi)完成首次隨訪，以后一月一次。隨訪內(nèi)容：詢問(wèn)患者疼痛程度、性質(zhì)變化等情況，爆發(fā)痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，止痛藥物使用情況，止痛藥物不良反應(yīng)，對(duì)疼痛控制的滿意度等，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，并采取干預(yù)措施。