劉力，李曉陵，王豐，溫穎，劉麗

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性變所引起的以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)病變，多發(fā)于中老年患者，是導(dǎo)致中老年人致殘的主要疾病之一。磁共振成像(MRI)已廣泛應(yīng)用于軟骨病變的診斷和療效評(píng)價(jià)［1－2］。本研究采用3．0T磁共振觀察關(guān)節(jié)軟骨較理想的三維擾相梯度回波脂肪抑制(3D－FS－SPGR)序列，早期診斷KOA并評(píng)價(jià)分級(jí)，客觀評(píng)價(jià)中藥膝康注射液治療KOA中透明軟骨的療效，從而找到診療KOA的理想方法。

1 材料和方法

1．1 一般資料

參照美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制定的骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，選取2008～2010年黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科門診及住院患者中無膝關(guān)節(jié)外傷史，年齡大于40歲的患者共173人，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組91例，其中男42例，女49例;年齡42～77歲，平均60．9歲;右膝52例，左膝39例。對(duì)照組82例，男37例，女45例;年齡40～75歲，平均57.5歲;右膝52例，左膝39例。

選用黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院Philips Achieva 3．0T TX多源發(fā)射MR成像設(shè)備，采用3DFS－SPGR 序列，成像參數(shù):TR 34．0ms，TE 20.0ms，翻轉(zhuǎn)角15，帶寬41.67Hz，層厚2.0mm，間距0，矩陣448×320。將掃描獲得的圖像傳入工作站。

1．2 治療方法

治療組給予膝康注射液，由丹參、黃芪等組成，每支10ml，內(nèi)含生藥15g，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院制劑室提供［3］。給藥方法:每側(cè)每次10ml，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每5日1次。

對(duì)照組給玻璃酸鈉注射液，由山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司提供，每側(cè)每次2ml。給藥方法:關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每5日1次。

體位與消毒:坐位或仰臥位，患肢屈膝70°左右，2%碘伏常規(guī)消毒2次，75%酒精棉球消毒1次。

注射部位:選擇髕下外側(cè)穿刺點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針后注射無阻力時(shí)，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。2個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1．3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)MRI檢查包括橫斷面、矢狀面和冠狀面及三維重建技術(shù)［4］。采用三維抑脂擾相梯度回波(3DFS－T1FFE)序列，按照Recht等將MRI診斷關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)分為5級(jí):0級(jí)，正常關(guān)節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻變薄但表面光滑，仍認(rèn)為是正常關(guān)節(jié)軟骨;Ⅰ級(jí)，軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局限性低信號(hào)區(qū)，軟骨表面光滑;Ⅱ級(jí)，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%;Ⅲ級(jí)，軟骨表面輪廓重度不規(guī)則，軟骨缺損深達(dá)全層厚度的50%以上，但未完全剝脫;Ⅳ級(jí)，軟骨全層剝脫、缺損，軟骨下骨暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號(hào)改變［5］(圖1所示 )。

圖1 關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)示意圖

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13．0分析，實(shí)驗(yàn)組治療前后采用秩和檢驗(yàn)，兩組藥物有效率采用χ2檢驗(yàn)，各序列差異性分析采用一致性檢驗(yàn)(Kappa值)。

2 結(jié)果

3D－FS－SPGR序列顯示軟骨病變效果較好，其病變敏感度99.4%，特異度94.2%，均高于FS－GRE序列、FS－FSE序列(見表1)。3D－FS－SPGR序列的kappa值0.937＞0.75，在顯示軟骨病變方面特異性最好，與關(guān)節(jié)鏡病變方面有較好的一致性。3D－FSSPGR序列評(píng)價(jià)膝康注射液對(duì)膝關(guān)節(jié)炎軟骨療效與分級(jí)見表2～3。

表1 關(guān)節(jié)軟骨分級(jí)與各序列差異性分析(n=173)

表2 3D－FS－SPGR序列評(píng)價(jià)膝康治療膝關(guān)節(jié)炎軟骨療效分級(jí)結(jié)果

表3 兩組治療膝關(guān)節(jié)炎有效率的比較［n(%)］

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性變所引起的以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)病變。膝骨關(guān)節(jié)炎雖不會(huì)危及患者的性命，但隨著病情的進(jìn)展，關(guān)節(jié)畸形及功能障礙的出現(xiàn)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［6］。隨著各種藥物的應(yīng)用和外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，延緩軟骨的退變、促進(jìn)損傷軟骨修復(fù)已成為可能，這就需要一種能早期評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨病變并易于隨訪的方法。常規(guī)X線及CT有較大限制，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)難以顯示或不夠理想;關(guān)節(jié)腔鏡有其局限性，有創(chuàng)傷，觀察視野小，存在盲區(qū)，且只能觀察軟骨的表面，不能發(fā)現(xiàn)軟骨下的骨質(zhì)侵蝕程度及附近骨髓水腫。MRI檢查因其組織對(duì)比性強(qiáng)，空間分辨率高，可進(jìn)行多序列、多參數(shù)、多方位的成像以及無創(chuàng)傷性，成為關(guān)節(jié)軟骨疾病的主要檢查方法之一。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)中“痹證”、“骨痹”范疇。賀憲等［7］認(rèn)為，該病的病機(jī)以肝脾腎虧虛為本，氣滯血瘀痰凝、風(fēng)寒濕邪侵襲、痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，中藥可通過改善局部微循環(huán)、調(diào)節(jié)異常的細(xì)胞因子水平、抑制基質(zhì)降解酶等多種途徑來延緩關(guān)節(jié)軟骨的變性，促進(jìn)修復(fù)，從而達(dá)到防治的目的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究看，本病的病理特征是病變關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生緩慢、漸進(jìn)性的退變，引發(fā)該病的初始因素是膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡的改變導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力的變化，引起關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的代謝紊亂。由此產(chǎn)生各種蛋白酶等局部因子分解軟骨基質(zhì)中的膠質(zhì)和蛋白多糖，從而使軟骨基質(zhì)喪失，甚至軟骨全層消蝕［8］。膝康注射液是基于KOA發(fā)病的病因、病機(jī)，在眾多中藥中篩選出的幾味具有活血化瘀、益氣活血的中藥組方(黃芪、當(dāng)歸、川芎、紅花及輔藥)而成的中藥復(fù)合水針制劑。運(yùn)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射這種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)給藥方式，而且能夠保留中藥治標(biāo)治本的優(yōu)勢(shì)。研究證明，膝康注射液有阻止或延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖修復(fù)的作用。

本研究充分利用3．0T磁共振序列觀察膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨退變分級(jí)與評(píng)價(jià)，三維擾相梯度回波脂肪抑制(3D－FSPGR)序列是顯示關(guān)節(jié)軟骨的理想序列。三維擾相梯度回波脂肪抑制(3D－FSPGR)序列具有最好的軟骨與骨髓、軟骨與肌腱的對(duì)比噪聲比，診斷關(guān)節(jié)軟骨病損的靈敏度為99.4%，特異度為94.2%，成為關(guān)節(jié)軟骨疾病的主要檢查方法，優(yōu)于其他序列，最重要的是縮短了掃描時(shí)間［9］。關(guān)節(jié)內(nèi)注射是一種現(xiàn)代給藥方式，可保證中藥成分的充分利用。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，膝康注射液治療膝關(guān)節(jié)炎有效率(95.60%)，高于透明質(zhì)酸的有效率(76.80%)。

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