王濤，康廣盛

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

六味地黃丸，又名地黃丸，出于《小兒藥證直訣》，由《金匱要略》中“崔氏八味丸”去附子、桂枝，易干地黃為熟地黃而成，主治小兒腎怯失音、囟開不和、神不足、目中白睛多、面色白等癥［1］。作為補(bǔ)陰劑的代表方，因其立法之巧妙、適用范圍之廣泛，深受歷代醫(yī)家重視，更被譽(yù)為“直補(bǔ)真陰之圣藥”［2］，近代又成為方劑學(xué)研究的重點(diǎn)，無論在文獻(xiàn)理論、臨床應(yīng)用，還是在實(shí)驗(yàn)藥理等諸多方面，相關(guān)研究的數(shù)量之多、范圍之廣，實(shí)居諸補(bǔ)陰方劑之首［3］。本研究系統(tǒng)總結(jié)了本方創(chuàng)立后相關(guān)類方臨床應(yīng)用的大量醫(yī)案，并且理順了其多樣性的辨證分類構(gòu)架，以期對類方方證研究提供新的研究思路。

1 一般資料

《小兒藥證直訣》成書以后(宋宣和年間，約公元1119～1125年)至近現(xiàn)代記載明確的運(yùn)用六味地黃丸類方治療疾病的醫(yī)籍，包括各種綜合性醫(yī)著，如方書、類書、醫(yī)論、醫(yī)案、醫(yī)話及期刊等文獻(xiàn)，共得到符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案629個(gè)。

2 研究方法

對所集醫(yī)案的證候表現(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，建立規(guī)范化的證候表現(xiàn)數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS Statistics For Windows V17．0進(jìn)行頻數(shù)分析、系統(tǒng)聚類分析、因子分析(主要成分分析)，梳理出本類方證的辨證分類及辨證要點(diǎn)并對之結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論進(jìn)行討論分析，推導(dǎo)出本類方證的辨證規(guī)律框架。

3 研究結(jié)果

3．1 主要證候表現(xiàn)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

通過對所集629個(gè)醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘，共得到201個(gè)證候表現(xiàn)字段，3721個(gè)累計(jì)頻次，取占累計(jì)頻次大多數(shù)(70%)的前47個(gè)高頻證候表現(xiàn)，共2605個(gè)頻次作為一個(gè)整體，分別為:頭暈、舌紅、腰膝酸軟、神疲乏力、耳鳴耳聾、失眠、心煩、脈細(xì)數(shù)、脈沉細(xì)、目眩、遺精滑精、少苔、納呆、腰痛、口干舌燥、消瘦、消渴、咳嗽、大便秘結(jié)、小便淋漓、手足心熱、尿頻、脈弦細(xì)、潮熱骨蒸、脈細(xì)、心悸、苔薄白、尿痛、尿濁、尿如膏脂、盜汗、多夢、喘息、脈弦細(xì)數(shù)、苔薄黃、舌淡紅、多尿、舌淡、咯痰、多飲、發(fā)熱、下肢浮腫、頭痛、自汗、泄瀉、面色潮紅、脈弦。其中舌淡紅、苔薄白為正常舌象，提示臟腑機(jī)能、氣血津液、胃氣尚未受到明顯影響，故在其后的系統(tǒng)聚類統(tǒng)計(jì)中忽略這兩個(gè)證候表現(xiàn)字段。

3．2 主要證候表現(xiàn)的聚類分析

頻數(shù)分析共得出的47個(gè)高頻證候表現(xiàn)，篩選出45個(gè)有意義的證候表現(xiàn)字段，進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，形成7個(gè)比較有意義的聚類組合，如圖1所示。

圖1 主要證候表現(xiàn)的聚類圖

這7個(gè)聚類組合分別是:C1:頭暈，目眩，心煩，失眠，多夢，盜汗，潮熱骨蒸，脈弦細(xì);C2:神疲乏力，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，手足心熱，舌紅，脈沉細(xì);C3:腰痛，遺精滑精，下肢浮腫，尿頻，尿痛，小便淋漓，尿濁，尿如膏脂;C4:口干，消渴，多飲，多尿，消瘦，少苔，脈細(xì)數(shù);C5:咳嗽，咯痰，喘息，面色潮紅，脈弦細(xì)數(shù);C6:心悸，自汗，納呆，泄瀉，舌淡，脈細(xì);C7:頭痛，發(fā)熱，大便秘結(jié)，苔薄黃，脈弦。

3．3 主要證候表現(xiàn)的因子分析

通過對所選629個(gè)古今醫(yī)案的201個(gè)證候表現(xiàn)字段進(jìn)行主要成分分析，共提取53個(gè)主要字段，對這些字段進(jìn)行協(xié)方差矩陣方法基礎(chǔ)上的因子分析，得到11個(gè)公因子組，如圖2所示。

圖2 主要證候表現(xiàn)的因子分析的碎石圖

這11個(gè)公因子組分別是:F1:頭暈，目眩，耳鳴耳聾，脈弦細(xì);F2:舌紅，腰膝酸軟，神疲乏力;F3:失眠，盜汗，多夢;F4:手足心熱，潮熱骨蒸，面色潮紅;F5:遺精滑精，腰痛，脈細(xì);F6:小便淋漓，尿頻，尿痛，尿濁;F7:消瘦，消渴，多尿，多飲;F8:心煩，心悸，頭痛，脈弦，易怒;F9:口干，少苔，咳嗽，喘息，脈弦細(xì)數(shù)，氣短;F10:下肢浮腫，肢體寒冷;F11:納呆，苔薄白，泄瀉。

4 討論

4．1 六味地黃丸類方辨證分類規(guī)律

C1證候表現(xiàn)聚類組提示肝腎陰虛類:肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，則見頭暈、目眩;虛火上擾心神，則見心煩、失眠、多夢;虛火內(nèi)熾，則見盜汗、潮熱骨蒸。脈弦細(xì)為肝腎陰虛之象。C2證候表現(xiàn)聚類組提示腎陰虧虛類:腎陰虧虛，腰府失養(yǎng)，陰精不足，耳失充養(yǎng)，則見神疲乏力、腰膝酸軟、耳鳴耳聾;陰虛內(nèi)熱，則見手足心熱。舌紅，脈沉細(xì)皆為腎陰虧虛之象。C3證候表現(xiàn)聚類組提示陽虛水泛類:腎陽不足，溫養(yǎng)無力，腰府失養(yǎng)，則見腰痛;腎虛精關(guān)不固，則遺精滑精、尿濁、尿如膏脂;陽虛氣化失權(quán)，水泛肌膚，則下肢浮腫;膀胱失約，則尿頻、尿痛、小便淋瀝。C4證候表現(xiàn)聚類組提示氣陰兩虛，津液受傷類:腎陰不足，虛火上炎，灼傷肺胃，津液受傷，陰虛燥熱，則口干、消渴、多飲;氣陰兩虛，津液不能敷布全身，形體失養(yǎng)，則消瘦;腎虛膀胱失約，則見多尿。脈細(xì)數(shù)為氣陰兩虛之象。C5證候表現(xiàn)聚類組提示肺腎陰虛類:肺腎陰虛，金水不能相生，肺虛清肅失職，則咳嗽、咯痰、喘息;虛火上炎，則面色潮紅。脈弦細(xì)數(shù)為肺腎陰虛之象。C6證候表現(xiàn)聚類組提示心脾腎陽虛類:心腎陽虛，心失溫養(yǎng)，則見心悸;汗為心之液，心腎陽虛，液無所固，則見自汗;脾陽虛，運(yùn)化無力，則納呆、泄瀉。舌淡，脈細(xì)為心脾腎陽虛之象。C7證候表現(xiàn)聚類組提示虛熱內(nèi)盛類:陰虛火旺，虛熱內(nèi)盛，津液受傷，則見發(fā)熱、大便秘結(jié);虛火上擾清空，則頭痛。苔薄黃，脈弦為虛熱內(nèi)盛之象。上述7個(gè)類別可以認(rèn)為是六味地黃丸類方的大致證候表現(xiàn)分類，即本類方證的辨證分類。

4．2 六味地黃丸類方辨證要點(diǎn)規(guī)律

F1因子組以水不涵木，肝陽上亢的證候表現(xiàn)為主，提示了肝腎陰虛證的辨證要點(diǎn)。F2因子組以腎陰虛弱，虛熱內(nèi)生的證候表現(xiàn)為主，提示了腎陰虧虛證的辨證要點(diǎn)。F3因子組以水火不濟(jì)的證候表現(xiàn)為主，提示了心腎不交證的辨證要點(diǎn)。F4因子組以陰不制陽，虛火亢盛的證候表現(xiàn)為主，提示了陰虛火旺證的辨證要點(diǎn)。F5因子組以腎精虧損的證候表現(xiàn)為主，提示了腎精不足證的辨證要點(diǎn)。F6因子組以腎氣不固，膀胱失約的證候表現(xiàn)為主，提示了氣化失司證的辨證要點(diǎn)。F7因子組以氣陰兩虛，燥熱內(nèi)盛的證候表現(xiàn)為主，提示了氣陰兩虛，津液受傷證的辨證要點(diǎn)。F8因子組以肝火上炎的證候表現(xiàn)為主，提示了肝陽上亢證的辨證要點(diǎn)。F9因子組以肺腎氣陰不足，降納無權(quán)的證候表現(xiàn)為主，提示了肺腎氣陰俱虧證的辨證要點(diǎn)。F10因子組以腎陽虧虛，氣化失權(quán)，水濕泛溢的證候表現(xiàn)為主，提示了腎虛水泛證的辨證要點(diǎn)。F11因子組以脾陽不足，水谷運(yùn)化失司的證候表現(xiàn)為主，提示脾腎虧虛證的辨證要點(diǎn)。

將上述各個(gè)因子組根據(jù)中醫(yī)理論合并，得到了六味地黃丸類方方證辨證要點(diǎn)分類，分別為腎陰虧虛(F2、F4和 F5)，肝腎不和(F1和 F8)，心腎不交(F3)，腎陽氣虧虛(F6和F10)，肺腎不足(F7和F9)，脾腎虧虛(F11)。分析因子載荷矩陣，按照各個(gè)公因子組的累計(jì)貢獻(xiàn)率和作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。得到了本類方的方證的病機(jī)的主次關(guān)系，依次為腎陰虧虛、肝腎不和、腎陽氣虧虛、肺腎不足、心腎不交、脾腎虧虛。此次分析結(jié)果展示了六味地黃丸類方方證的辨證要點(diǎn)。

5 結(jié)論

通過對六味地黃丸類方的辨證分類和辨證要點(diǎn)的討論，推導(dǎo)出了本類方證的辨證框架，進(jìn)而得到本類方證的辨證規(guī)律，具體內(nèi)容如下。

5．1 六味地黃丸類方方證的辨證分類框架

1)肝腎陰虛:頭暈，目眩，心煩，失眠，多夢，盜汗，潮熱骨蒸，脈弦細(xì);2)腎陰虧虛:神疲乏力，腰膝酸軟，耳鳴耳聾，手足心熱，舌紅，脈沉細(xì);3)陽虛水泛:腰痛，遺精滑精，下肢浮腫，尿頻，尿痛，小便淋漓，尿濁，尿如膏脂;4)氣陰兩虛，津液受傷:口干，消渴，多飲，多尿，消瘦，少苔，脈細(xì)數(shù);5)肺腎陰虛:咳嗽，咯痰，喘息，面色潮紅，脈弦細(xì)數(shù);6)心脾腎陽虛:心悸，自汗，納呆，泄瀉，舌淡，脈細(xì);7)虛熱內(nèi)盛:頭痛，發(fā)熱，大便秘結(jié)，苔薄黃，脈弦。以上7類證候證候表現(xiàn)組，基本可以涵括本類方劑的方證證候表現(xiàn)范圍，可作為臨床辨證分類的參考依據(jù)。

5．2 六味地黃丸類方方證的辨證要點(diǎn)框架

1)腎陰虧虛:舌紅，腰膝酸軟，神疲乏力;手足心熱，潮熱骨蒸，面色潮紅;遺精滑精，腰痛，脈細(xì);2)肝腎不和:頭暈，目眩，耳鳴耳聾，脈弦細(xì);心煩，心悸，頭痛，脈弦，易怒;3)心腎不交:失眠，盜汗，多夢;4)腎陽氣虧虛:小便淋漓，尿頻，尿痛，尿濁;下肢浮腫，肢體寒冷;5)肺腎不足:消瘦，消渴，多尿，多飲;口干，少苔，咳嗽，喘息，脈弦細(xì)數(shù)，氣短;6)脾腎虧虛:納呆，苔薄白，泄瀉。以上6個(gè)證候表現(xiàn)組，基本可以涵括本類方劑的方證辨證要點(diǎn)，可作為臨床判定方證類型的參考依據(jù)。

本研究首次運(yùn)用傳統(tǒng)文獻(xiàn)學(xué)與計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)分析相結(jié)合的方法，對六味地黃丸類方相關(guān)醫(yī)案進(jìn)行收集整理，系統(tǒng)挖掘了本類方證的證候表現(xiàn)數(shù)據(jù)，整理出了本類方劑的辨證規(guī)律框架，較為客觀地反應(yīng)此類方證的辨證規(guī)律。但是，本研究尚存在一些不盡人意之處:首先，類方辨證規(guī)律研究思路幾乎沒有明確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)方法缺乏規(guī)范及長遠(yuǎn)的數(shù)據(jù)應(yīng)用目標(biāo)規(guī)劃，致使沒有一種研究設(shè)計(jì)可以使信度、效度達(dá)到完美的平衡;其次，歷代相關(guān)醫(yī)案保存現(xiàn)狀不容樂觀，許多文獻(xiàn)資料并不完整，部分經(jīng)驗(yàn)共享困難，很難建立更加全面的數(shù)據(jù)庫樣本;再次，中醫(yī)理論體系龐大繁雜，學(xué)說流派多種多樣，對一些問題亦未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識，使數(shù)據(jù)總結(jié)分析時(shí)遇到一些理論瓶頸。這些問題希望在進(jìn)一步研究中能夠得到有效解決。

［1］ 宋·錢乙．小兒藥證直訣［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:46．

［2］ 明·趙獻(xiàn)可．醫(yī)貫［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:103．

［3］ 于立志，于春泉．腎陰虛證的中醫(yī)研究進(jìn)展［J］．天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，30(2):63－64．