何建新,林偉容,陳俊琦,黃泳,王升旭,林歡歡,陳海旋

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院針灸推拿教研室,廣州 510515)

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性,纖維環(huán)破裂,髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇。目前,治療腰椎間盤突出癥分手術(shù)療法和非手術(shù)療法,有專家報(bào)道,本病需手術(shù)者僅10%[2],而80%～90%患者可經(jīng)非手術(shù)療法得到緩解甚至痊愈[3]。非手術(shù)療法包括臥床休息、藥物治療、牽引治療、推拿治療[4]、針灸治療[5]等。其中針灸療法療效肯定,具有簡(jiǎn)、便、廉的特點(diǎn),且治療腰椎間盤突出癥療效確切[6-8],患者樂于接受。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),運(yùn)用腹針治療本病已日漸增多,而進(jìn)行生存質(zhì)量分析的試驗(yàn)較少。同時(shí),隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,具有多維功能評(píng)估的與健康相關(guān)的生存質(zhì)量研究被廣泛應(yīng)用于臨床[9-11]。筆者采用腹針治療腰椎間盤突出癥33例,并與常規(guī)針刺治療33例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

66例腰椎間盤突出癥患者均為香港葆康何氏骨傷科、香港天佑堂、良方等中醫(yī)診所門診患者。采用隨機(jī)數(shù)字表實(shí)施隨機(jī)化,分為治療組和對(duì)照組,每組33例。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②腰椎間盤突出節(jié)段為一個(gè)或伴有鄰近節(jié)段間盤膨出,間盤突出物為非巨大型,未骨化或鈣化,所有病例均由CT掃描或MRI檢查確診;③直腿抬高試驗(yàn)、胸腹墊枕試驗(yàn)、脛前神經(jīng)壓迫征3項(xiàng)體征中有2項(xiàng)或3項(xiàng)為陽性;④性別不限,年齡在18周歲以上,65周歲以下。如以上任何一個(gè)答案為“否”,此受試者不能參加本試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨結(jié)核、骨腫瘤、先天畸形、先天性變異(隱性脊柱裂)、腰部扭挫傷、腰部肌筋膜炎、坐骨神經(jīng)盆腔出口綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;②巨大椎間盤突出或伴有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀或出現(xiàn)肌力明顯下降等;③合并腰椎滑脫或椎體壓縮性骨折及伴嚴(yán)重椎管狹窄或有較大的骨贅等;④合并有嚴(yán)重心腦血管或肝腎等疾病危及生命,以及嚴(yán)重感染者;⑤妊娠期、哺乳期婦女;⑥白血病、血小板減少等有出血傾向者;⑦存在認(rèn)知功能障礙或交流障礙,不能配合完成量表、治療或隨訪者。如以上任何一個(gè)答案為“是”,此受試者不能參加本試驗(yàn)。

1.4 中止標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差,沒有按規(guī)定接受針刺治療;②發(fā)生特殊生理、病理變化不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者;③治療期間可能懷孕者;④自行退出者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①誤診者;②對(duì)于數(shù)據(jù)缺失,連基線和1星期后都無測(cè)評(píng)記錄者。

2 治療方法

2.1 治療組

取水分、氣海、關(guān)元穴。急性腰椎間盤突出者取水溝、印堂;陳舊性腰椎間盤突出者取雙側(cè)氣穴;以腰痛為主者取雙側(cè)外陵、氣穴、四滿;合并坐骨神經(jīng)痛者取對(duì)側(cè)氣旁及患側(cè)外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)。常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×40 mm一次性毫針進(jìn)行針刺,腹部進(jìn)針時(shí)避開毛孔、血管,施術(shù)要輕、緩,一般采用只捻轉(zhuǎn)不提插或輕捻轉(zhuǎn)、慢提插的手法。不要求患者有酸、麻、脹感,留針30 min。

2.2 對(duì)照組

取委中、脊中、腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、阿是穴。腎精虛損、筋骨失養(yǎng)者加灸命門;慢性勞損、氣血瘀滯者加膈俞;寒濕內(nèi)侵、阻遏經(jīng)脈者加腰俞。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm一次性毫針進(jìn)行針刺,諸穴均常規(guī)操作,留針30 min。

兩組患者均每日治療1次,連續(xù)治療6次為1個(gè)療程,療程間間隔1 d,共治療3個(gè)療程,即3星期。此外,如針刺在毛孔處時(shí)發(fā)生疼痛,應(yīng)重新調(diào)整進(jìn)針方位,如針刺在血管上有出血者,起針時(shí)壓迫出血部位即可。暈針、斷針等按針刺意外常規(guī)處理。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 下腰痛疾患療效評(píng)定表[12]

該量表包括主觀癥狀、體征、日常生活動(dòng)作和膀胱功能4個(gè)方面。具體項(xiàng)目包括,①主觀癥狀(9分),即腰痛程度分0～3級(jí),下肢痛及麻木程度分0～3級(jí),步行能力分0～3級(jí);②體征(6分),即直腿抬高試驗(yàn)分為正常、30°～70°和＜30°,感覺障礙分為無、輕、重,運(yùn)動(dòng)障礙分為正常、稍弱、明顯弱;③日常生活動(dòng)作(14分),即臥位翻身,站立,洗漱,身體前傾,坐(1 h),舉持重物,行走,均分為輕、中、重;④膀胱功能(6分),分為正常、輕度排尿困難、嚴(yán)重排尿困難。療效統(tǒng)計(jì)按照該評(píng)分法進(jìn)行,采用四級(jí)分法,即改善率。

3.1.2 WHOQOL-BREF量表評(píng)分

參照中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院課題組翻譯并根據(jù)我國(guó)國(guó)情做出調(diào)適的WHOQOL-BREF中文版,分別于治療前和治療3星期后測(cè)定,主要觀察兩組患者總的得分情況。它包括生理、心理、社會(huì)和環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域,另外包括兩個(gè)用于測(cè)量總的生存質(zhì)量和健康狀況的條目,一共包含26個(gè)問題條目。該量表目前已通過專家鑒定,確認(rèn)為中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[13]。領(lǐng)域得分按正向記分,即得分越高,生存質(zhì)量越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用JOA下腰痛評(píng)分表分別于治療前和治療1、2、3星期后測(cè)評(píng),計(jì)算改善率所得。JOA總評(píng)分最高為29分,最低為0分,分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善率=[(治療后評(píng)分－治療前評(píng)分)/(29－治療前評(píng)分)]×100%。

治愈 改善率為100%。

顯效 改善率＞60%。

有效 改善率為25%～59%。

無效 改善率＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)由專人處理。在統(tǒng)計(jì)分析時(shí),對(duì)數(shù)據(jù)缺失者,若至少有基線和 1星期后測(cè)評(píng)結(jié)果者,采用意向性分析(intention-to-treat,ITT)[14],即用最近一次觀察的結(jié)轉(zhuǎn)(last observation carry forward,LOCF)方法來填補(bǔ),否則不納入統(tǒng)計(jì)。所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析,根據(jù)數(shù)據(jù)資料的特征,計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料采用卡方檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。將檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05,即P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

66例患者中,治療組2例、對(duì)照組1例因無任何治療后的檢測(cè)記錄,予以剔除,結(jié)果不納入統(tǒng)計(jì)。治療組10例、對(duì)照組3例因工作調(diào)動(dòng)、遷徙等原因中斷治療,但這13例患者有治療后的數(shù)據(jù)記錄,故納入分析,缺失數(shù)據(jù)以最近1次的觀察結(jié)轉(zhuǎn)。

3.4.1 兩組患者臨床療效比較

由表2可見,治療組治療1、2、3星期后總有效率與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組患者治療前后 WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較

由表3可見,兩組患者治療前WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療3星期后 WHOQOL-BREF量表評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療 3星期后WHOQOL-BREF量表評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組改善WHOQOL-BREF量表評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF量表評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療3星期后治療組 31 66.26±4.95 95.81±6.931)2)對(duì)照組 32 65.00±4.42 89.81±11.071)

3.5 兩組不良事件發(fā)生情況比較

由表 4可見,治療組不良事件發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組。

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較 (n)

4 討論

從病理角度分析,腰椎間盤突出癥的治療主要是使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退,從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫[1]。針灸治療本病的療效是肯定的[15],相關(guān)研究表明,針灸可使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)參與鎮(zhèn)痛,對(duì)腰椎間盤突出癥患者可改善其腰部神經(jīng)根周圍微循環(huán),促進(jìn)組織炎性滲出物的吸收,抑制炎性反應(yīng)局部血管通透性升高,減輕炎癥水腫,從而減輕局部炎性反應(yīng),消除或減輕臨床癥狀,同時(shí)可以緩解局部肌肉組織的緊張性痙攣,恢復(fù)腰部肌肉關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡,防止腰椎間盤病變的進(jìn)一步發(fā)展[16]。在本試驗(yàn)的結(jié)果中也可見腹針和常規(guī)針刺治療本病均能取得較好的臨床效果。

腹針療法[17-18]是以神闕調(diào)控系統(tǒng)理論為核心,臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說和中醫(yī)基礎(chǔ)理論為底蘊(yùn),通過刺激腹部穴位調(diào)節(jié)臟腑失衡來治療全身疾病的一個(gè)微針系統(tǒng),具有臟腑最集中、經(jīng)脈最多、途徑最短等優(yōu)點(diǎn)。運(yùn)用腹針治療腰椎間盤突出癥是以補(bǔ)腎為大法[19],針刺水分以促進(jìn)神經(jīng)根炎癥水腫吸收,深刺氣海、關(guān)元可補(bǔ)益腎氣,活血通絡(luò),強(qiáng)壯筋骨;急性期針刺水溝、印堂以調(diào)理督脈;腰痛以四滿、氣穴增補(bǔ)腎氣;伴腿痛者以外陵、氣旁、下風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)疏通經(jīng)氣,驅(qū)邪外出,起到標(biāo)本兼治之效。臨床治療發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于以督脈、足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主的常規(guī)針刺治療。同時(shí),其不良事件的發(fā)生明顯少于常規(guī)針刺。因此,腹針治療越來越受患者歡迎。

腰椎間盤突出癥的典型癥狀是腰背痛和下肢放射痛[1],其治療目的主要是消除癥狀,改善功能和防止復(fù)發(fā)[20]。隨著社會(huì)的發(fā)展和人們的生活水平日益提高,患者更加注重生存質(zhì)量的改善。結(jié)果顯示,腹針治療和常規(guī)針刺治療都能改善患者的生存質(zhì)量,同時(shí),腹針療法的生存質(zhì)量改善較常規(guī)針刺的改善明顯。這為腹針療法的療效好提供了臨床證據(jù),為臨床治療提供了選擇依據(jù)。

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