李子勇,老錦雄,潘清潔

(佛山市中醫(yī)院,廣東 528000)

隨著對(duì)心血管疾病治療方法研究的進(jìn)展和人口壽命的延長(zhǎng),心力衰竭的發(fā)生率逐年增加,已成為我國(guó)心血管疾病領(lǐng)域中重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)美國(guó) 2005年的統(tǒng)計(jì),心力衰竭的患者已達(dá)到500萬(wàn),并以每年55萬(wàn)的速度在增長(zhǎng),預(yù)計(jì)到2030年可達(dá)到1000萬(wàn)[1]。筆者對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行針刺治療,并通過(guò)脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)(pulse index continuous cardiac output,PICCO)觀察對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例慢性心力衰竭患者均為2010年2月至2011年8月佛山市中醫(yī)院ICU住院患者,隨機(jī)分為治療組22例和對(duì)照組18例。治療組中男10例,女12例;年齡最小46歲,最大82歲,平均(66±2)歲;病程最短8個(gè)月,最長(zhǎng)10年,平均(28.1±4.5)月。對(duì)照組中男9例,女 9例;年齡最小44歲,最大80歲,平均(65±3)歲;病程最短12個(gè)月,最長(zhǎng)39個(gè)月,平均(27.1±4.3)月。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布的《急性心力衰竭(AHF)診斷與治療指南》,2006年美國(guó)心衰協(xié)會(huì)發(fā)布的心力衰竭治療指南中關(guān)于急性失代償性心力衰竭的相關(guān)章節(jié)對(duì)AHF的診斷與治療進(jìn)行制定。①典型的心衰癥狀,即呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神志淡漠、面色蒼白、皮膚濕冷,并嚴(yán)重咳嗽,嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰等;②典型的心衰體征,即心動(dòng)過(guò)速、心尖部可聽到舒張期奔馬律,P2亢進(jìn),肺部可無(wú)干濕羅音或伴有兩肺滿布干濕啰音、頸靜脈壓升高、周圍性水腫、肝腫大;③在靜息狀態(tài)下有心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的客觀證據(jù),即心臟擴(kuò)大、第三心音、心臟雜音、心電圖異常、胸片異常、超聲心動(dòng)圖異常、腦鈉肽升高等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2009年美國(guó)《心力衰竭診斷和治療指南》中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);②心功能 NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí),ACC/AHA分期C～D期;③NT-pro-BNP水平,小于50歲＞450 ng/L,50～75歲＞900 ng/L,大于 75歲＞1800 ng/L;④APACHE-Ⅱ評(píng)分≥16分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②患者為癌癥晚期或其他慢性病晚期,出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭,屬于臨終關(guān)懷的終末期心衰患者;③治療過(guò)程中,家屬放棄積極治療的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

僅視病情予以洋地黃類、利尿劑、ACEI類、β受體阻滯劑、擴(kuò)血管藥等常規(guī)處理,以增強(qiáng)心肌收縮力,減輕心臟前后負(fù)荷,改善心肌重構(gòu),減少心肌耗氧量,增加冠狀動(dòng)脈血流量。其他癥狀則給予對(duì)癥支持治療,如控制血壓,調(diào)控血糖,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等。

2.2 治療組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行針刺治療。取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、膻中穴。陰虛加三陰交或太溪;陽(yáng)虛型加關(guān)元或大椎;氣虛型加氣海或足三里;痰阻型加豐隆;血瘀型加膈俞或血海。每日早上9:00-11:00進(jìn)行針刺,患者取仰臥位,采用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針快速進(jìn)針,行平補(bǔ)平瀉法30 s,留針20 min,留針期間行針2次,每次行針30 s。每日治療1次,連續(xù)治療5 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①利用 PICCO監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化,即兩組患者入住ICU后6 h內(nèi)進(jìn)行PICCO監(jiān)測(cè),治療5 d后早上9:00測(cè)1次PICCO,記錄心率(HR)、心電圖(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SI)、左心作功指數(shù)(LCWI)等參數(shù);②觀察兩組患者入院時(shí)及治療 5 d后NT-pro-BNP變化情況;③對(duì)兩組患者治療前后的APACHE-Ⅱ進(jìn)行評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有參數(shù)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料組內(nèi)比較用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較用卡方檢驗(yàn)。等級(jí)資料用Ridit分析或秩和檢驗(yàn);考慮多中心效應(yīng)時(shí),計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料比較用CMH2檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

由表 1可見,兩組治療前血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)參數(shù)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療組治療后血流動(dòng)力學(xué)CI、SI、LCWI參數(shù)與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較

由表2可見,兩組治療后各年齡段NT-pro-BNP水平及平均水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后各年齡段 NT-pro-BNP水平及平均水平與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)。

表1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 (±s)

表1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對(duì)照組比較3)P＜0.01,4)P＜0.05

組別 n 時(shí)間 HR(bmp) MAP(mmHg) CI(L/min·m2) SI(mL/m2) LCWI(kg·m·m2)治療前 107.3±19.5 88.5±17.6 1.92±0.35 22.0±5.78 2.41±0.65治療組 22 治療后 85.1±17.61) 74.3±14.21) 3.22±0.411)3) 41.2±6.561)4) 3.73±0.741)4)治療前 107.1±19.8 88.7±16.9 1.90±0.32 21.6±6.75 2.35±0.75對(duì)照組 18 治療后 88.5±20.31) 76.2±16.42) 2.85±0.391) 35.1±6.221) 3.18±0.632)

表2 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較 (±s,pg/mL)

表2 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對(duì)照組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 n 時(shí)間 ＜50歲 50～75歲 ＞75歲 平均水平治療前 4318.6±420.3 8610.5±542.7 9536.7±620.2 8746.8±685.4治療組 22 治療后 1308.3±116.61)2) 2536.7±318.21)3) 3425.7±423.51)3) 2584.1±427.31)3)治療前 4546.7±486.6 8326.4±620.5 8964.2±684.5 8542.6±634.7對(duì)照組 18 治療后 1473.4±132.71) 2672.3±341.51) 3687.3±465.21) 2876.3±453.21)

3.3.3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較

由表3可見,兩組患者治療后APACHE-Ⅱ平均分值與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療組治療后APACHE-Ⅱ平均分值與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后各等級(jí)分值組間比較,經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 [n(%)]

4 討論

心力衰竭是一種非常復(fù)雜的臨床癥狀群,為各種心臟病的嚴(yán)重階段,其發(fā)病率高,死亡率也大,一般有臨床癥狀患者的5年存活率,與惡性腫瘤相仿。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)病死率與臨床嚴(yán)重程度相關(guān),就中重度CHF而言,其5年病死率可達(dá)30%～50%,每年因其引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)200～400億美元[2],給患者及醫(yī)療衛(wèi)生體系造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此在心功能不全早期給以適當(dāng)?shù)母深A(yù)和治療,具有重要的意義。

針灸在中國(guó)具有悠久的歷史,是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,并越來(lái)越受到世界人民的歡迎。大量的實(shí)驗(yàn)研究證明[3-6],針灸相關(guān)穴位治療能夠減輕因缺血造成的心肌損傷,可以加快因缺血所致心肌損傷的恢復(fù),它的作用是通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管活性物質(zhì)、局部心肌組織調(diào)節(jié)以及抗氧自由基作用等方面來(lái)實(shí)現(xiàn)的。針刺相關(guān)穴位可以使心臟收縮力加強(qiáng)、心輸出量增加,使心功能潛在能力得到進(jìn)一步的調(diào)動(dòng)。臨床研究中證實(shí)針刺可延長(zhǎng)患者6 min行走距離[7]。

本課題對(duì)收入我科的急性心力衰竭患者進(jìn)行針刺治療,通過(guò) PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)評(píng)估針刺治療對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響,評(píng)價(jià)針刺治療對(duì)心功能的影響,比較血漿NT-pro-BNP水平、APACHE-Ⅱ評(píng)分變化,評(píng)價(jià)針刺的療效,證實(shí)針刺治療的有效性、可行性及探討中醫(yī)針刺在危重病治療中的作用及前景,為減輕患者治療費(fèi)用、提高治療效果提供一種可行性方案。

[1] 傅毅.美國(guó)心力衰竭的診斷和治療指南[J].世界臨床藥物,2005,26(10):582-585.

[2] 王士雯.老年人心力衰竭應(yīng)引起足夠的重視---全球老齡化帶來(lái)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題[N].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2005,20(2).

[3] 林冬群,林宇,胡佳心,等.電針內(nèi)關(guān)、神門穴對(duì)冠心病冠脈旁路移植術(shù)后心功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(19):2241-2242.

[4] 胡玲,蔡榮林,吳子建,等.電針不同經(jīng)穴對(duì)急性心肌缺血家兔心功能的影響[J].針刺研究,2008,33(2):88-92.

[5] 王月蘭,蔡榮林,龍迪和,等.電針手三陰經(jīng)原穴對(duì)急性心肌缺血家兔心功能的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2008,17(3):361-363.

[6] 李雪苓.針刺治療對(duì)冠心病心絞痛患者血漿TXB2、6-Keto-PGF1α調(diào)整的臨床研究[J].中國(guó)針灸,1999,19(4):227-229.

[7] HJ Greten, A Kick, E Scholz,et al. Acupuncture Effects on Heart Failure: How to Create Objective Study Designs[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008, 6(5):307-308.