李子勇,老錦雄,潘清潔

(佛山市中醫(yī)院,廣東 528000)

隨著對心血管疾病治療方法研究的進展和人口壽命的延長,心力衰竭的發(fā)生率逐年增加,已成為我國心血管疾病領域中重要的公共衛(wèi)生問題。據(jù)美國 2005年的統(tǒng)計,心力衰竭的患者已達到500萬,并以每年55萬的速度在增長,預計到2030年可達到1000萬[1]。筆者對慢性心力衰竭進行針刺治療,并通過脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(pulse index continuous cardiac output,PICCO)觀察對患者血流動力學的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

40例慢性心力衰竭患者均為2010年2月至2011年8月佛山市中醫(yī)院ICU住院患者,隨機分為治療組22例和對照組18例。治療組中男10例,女12例;年齡最小46歲,最大82歲,平均(66±2)歲;病程最短8個月,最長10年,平均(28.1±4.5)月。對照組中男9例,女 9例;年齡最小44歲,最大80歲,平均(65±3)歲;病程最短12個月,最長39個月,平均(27.1±4.3)月。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)2005年歐洲心臟病學會公布的《急性心力衰竭(AHF)診斷與治療指南》,2006年美國心衰協(xié)會發(fā)布的心力衰竭治療指南中關于急性失代償性心力衰竭的相關章節(jié)對AHF的診斷與治療進行制定。①典型的心衰癥狀,即呼吸困難、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安,嚴重時出現(xiàn)神志淡漠、面色蒼白、皮膚濕冷,并嚴重咳嗽,嚴重時咳粉紅色泡沫樣痰等;②典型的心衰體征,即心動過速、心尖部可聽到舒張期奔馬律,P2亢進,肺部可無干濕羅音或伴有兩肺滿布干濕啰音、頸靜脈壓升高、周圍性水腫、肝腫大;③在靜息狀態(tài)下有心臟結構和功能異常的客觀證據(jù),即心臟擴大、第三心音、心臟雜音、心電圖異常、胸片異常、超聲心動圖異常、腦鈉肽升高等。

1.3 納入標準

①符合2009年美國《心力衰竭診斷和治療指南》中心力衰竭的診斷標準;②心功能 NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級,ACC/AHA分期C～D期;③NT-pro-BNP水平,小于50歲＞450 ng/L,50～75歲＞900 ng/L,大于 75歲＞1800 ng/L;④APACHE-Ⅱ評分≥16分。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者;②患者為癌癥晚期或其他慢性病晚期,出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭,屬于臨終關懷的終末期心衰患者;③治療過程中,家屬放棄積極治療的患者。

2 治療方法

2.1 對照組

僅視病情予以洋地黃類、利尿劑、ACEI類、β受體阻滯劑、擴血管藥等常規(guī)處理,以增強心肌收縮力,減輕心臟前后負荷,改善心肌重構,減少心肌耗氧量,增加冠狀動脈血流量。其他癥狀則給予對癥支持治療,如控制血壓,調(diào)控血糖,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡等。

2.2 治療組

在常規(guī)治療的基礎上進行針刺治療。取雙側(cè)內(nèi)關、神門、膻中穴。陰虛加三陰交或太溪;陽虛型加關元或大椎;氣虛型加氣?；蜃闳?痰阻型加豐隆;血瘀型加膈俞或血海。每日早上9:00-11:00進行針刺,患者取仰臥位,采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針快速進針,行平補平瀉法30 s,留針20 min,留針期間行針2次,每次行針30 s。每日治療1次,連續(xù)治療5 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①利用 PICCO監(jiān)測血流動力學變化,即兩組患者入住ICU后6 h內(nèi)進行PICCO監(jiān)測,治療5 d后早上9:00測1次PICCO,記錄心率(HR)、心電圖(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SI)、左心作功指數(shù)(LCWI)等參數(shù);②觀察兩組患者入院時及治療 5 d后NT-pro-BNP變化情況;③對兩組患者治療前后的APACHE-Ⅱ進行評分。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有參數(shù)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行分析處理,計量資料用均數(shù)±標準差表示,計量資料組內(nèi)比較用配對t檢驗,組間比較用卡方檢驗。等級資料用Ridit分析或秩和檢驗;考慮多中心效應時,計數(shù)資料或等級資料比較用CMH2檢驗。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后血流動力學參數(shù)比較

由表 1可見,兩組治療前血流動力學各項參數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者治療后血流動力學各項參數(shù)與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。治療組治療后血流動力學CI、SI、LCWI參數(shù)與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較

由表2可見,兩組治療后各年齡段NT-pro-BNP水平及平均水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組治療后各年齡段 NT-pro-BNP水平及平均水平與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。

表1 兩組治療前后血流動力學參數(shù)比較 (±s)

表1 兩組治療前后血流動力學參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.01,4)P＜0.05

組別 n 時間 HR(bmp) MAP(mmHg) CI(L/min·m2) SI(mL/m2) LCWI(kg·m·m2)治療前 107.3±19.5 88.5±17.6 1.92±0.35 22.0±5.78 2.41±0.65治療組 22 治療后 85.1±17.61) 74.3±14.21) 3.22±0.411)3) 41.2±6.561)4) 3.73±0.741)4)治療前 107.1±19.8 88.7±16.9 1.90±0.32 21.6±6.75 2.35±0.75對照組 18 治療后 88.5±20.31) 76.2±16.42) 2.85±0.391) 35.1±6.221) 3.18±0.632)

表2 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較 (±s,pg/mL)

表2 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 n 時間 ＜50歲 50～75歲 ＞75歲 平均水平治療前 4318.6±420.3 8610.5±542.7 9536.7±620.2 8746.8±685.4治療組 22 治療后 1308.3±116.61)2) 2536.7±318.21)3) 3425.7±423.51)3) 2584.1±427.31)3)治療前 4546.7±486.6 8326.4±620.5 8964.2±684.5 8542.6±634.7對照組 18 治療后 1473.4±132.71) 2672.3±341.51) 3687.3±465.21) 2876.3±453.21)

3.3.3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較

由表3可見,兩組患者治療后APACHE-Ⅱ平均分值與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療組治療后APACHE-Ⅱ平均分值與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后各等級分值組間比較,經(jīng)Mann-Whitney U檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療前后APACHE-Ⅱ評分比較 [n(%)]

4 討論

心力衰竭是一種非常復雜的臨床癥狀群,為各種心臟病的嚴重階段,其發(fā)病率高,死亡率也大,一般有臨床癥狀患者的5年存活率,與惡性腫瘤相仿。慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)病死率與臨床嚴重程度相關,就中重度CHF而言,其5年病死率可達30%～50%,每年因其引發(fā)的醫(yī)療費用高達200～400億美元[2],給患者及醫(yī)療衛(wèi)生體系造成了沉重的經(jīng)濟負擔。因此在心功能不全早期給以適當?shù)母深A和治療,具有重要的意義。

針灸在中國具有悠久的歷史,是中醫(yī)學的重要組成部分,并越來越受到世界人民的歡迎。大量的實驗研究證明[3-6],針灸相關穴位治療能夠減輕因缺血造成的心肌損傷,可以加快因缺血所致心肌損傷的恢復,它的作用是通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管活性物質(zhì)、局部心肌組織調(diào)節(jié)以及抗氧自由基作用等方面來實現(xiàn)的。針刺相關穴位可以使心臟收縮力加強、心輸出量增加,使心功能潛在能力得到進一步的調(diào)動。臨床研究中證實針刺可延長患者6 min行走距離[7]。

本課題對收入我科的急性心力衰竭患者進行針刺治療,通過 PICCO監(jiān)測技術評估針刺治療對患者血流動力學的影響,評價針刺治療對心功能的影響,比較血漿NT-pro-BNP水平、APACHE-Ⅱ評分變化,評價針刺的療效,證實針刺治療的有效性、可行性及探討中醫(yī)針刺在危重病治療中的作用及前景,為減輕患者治療費用、提高治療效果提供一種可行性方案。

[1] 傅毅.美國心力衰竭的診斷和治療指南[J].世界臨床藥物,2005,26(10):582-585.

[2] 王士雯.老年人心力衰竭應引起足夠的重視---全球老齡化帶來的醫(yī)學問題[N].中華醫(yī)學信息導報,2005,20(2).

[3] 林冬群,林宇,胡佳心,等.電針內(nèi)關、神門穴對冠心病冠脈旁路移植術后心功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2009,18(19):2241-2242.

[4] 胡玲,蔡榮林,吳子建,等.電針不同經(jīng)穴對急性心肌缺血家兔心功能的影響[J].針刺研究,2008,33(2):88-92.

[5] 王月蘭,蔡榮林,龍迪和,等.電針手三陰經(jīng)原穴對急性心肌缺血家兔心功能的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(3):361-363.

[6] 李雪苓.針刺治療對冠心病心絞痛患者血漿TXB2、6-Keto-PGF1α調(diào)整的臨床研究[J].中國針灸,1999,19(4):227-229.

[7] HJ Greten, A Kick, E Scholz,et al. Acupuncture Effects on Heart Failure: How to Create Objective Study Designs[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008, 6(5):307-308.