鐘誠凡 羅紹堅(jiān) 張琛海 李先民

(廣東省高州市人民醫(yī)院骨科 廣東茂名 525200)

高位腰椎間盤突出癥是指L1/2、L2/3、L3/4椎間盤突出,刺激或壓迫鄰近組織而出現(xiàn)的系列臨床癥狀者,僅占腰椎間盤突出癥的1%～10%。本癥的主要治療方案為手術(shù)治療,回顧分析本院自2007年4月至2010年7月行高位腰椎間盤突出癥患者34例,手術(shù)方式選擇“經(jīng)后路椎間盤切除加椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)”,并隨訪1年以上進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

34例高位腰椎間盤突出癥患者(病例選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn))中,男18例,女16例,年齡37～67歲,平均52.5歲;L1/25例,L2/37例;L3/414例,L1/2、L2/3并發(fā)3例,L2/3、L3/4并發(fā)5例。突出類型:后外側(cè)型15例,中央型突出19例,病程1～6年,平均3.4年。腰椎正、側(cè)位X線片示:脊柱側(cè)彎17例,腰椎生理弧度消失13例,腰椎退變23例,腰椎不穩(wěn)定6例。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全麻后,取俯臥位,常規(guī)暴露病變節(jié)段(30例選擇單一節(jié)椎間盤,4例為雙節(jié)椎間盤)棘突及病變節(jié)段雙側(cè)上下位椎體關(guān)節(jié)突,C臂機(jī)定位下在上下位椎體打上椎弓根螺釘。從椎板間隙用椎板咬骨鉗咬除上、下椎板及病變平面節(jié)突,切除黃韌帶,顯露并牽開神經(jīng)根,可見突出之椎間盤。環(huán)形切開其纖維環(huán),用髓核鉗取出髓核組織,用刮匙、反向刮匙刮除大部分纖維環(huán)及終板,并取出。將鈦棒安裝在雙側(cè)螺釘上,用撐開器撐開病變椎間隙,用螺帽鎖緊鈦棒。生理鹽水反復(fù)沖洗椎間隙,將切下的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)修剪成小顆粒狀骨植入椎間隙前方及兩側(cè),用植骨器壓實(shí)。充分電凝止血或明膠海綿填塞止血,放置負(fù)壓引流后,關(guān)閉切口,手術(shù)完成。手術(shù)時(shí)間120～180min,平均130min,術(shù)中出血150～350mL,平均210mL。術(shù)中無硬膜損傷等意外發(fā)生。

表1 手術(shù)前后VAS、ODI及R比較(±s)

表1 手術(shù)前后VAS、ODI及R比較(±s)

注:Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)為百分?jǐn)?shù)

時(shí)間 VAS ODI R術(shù)前 8.1±0.6 50.4±8.9 0.21±0.05術(shù)后1年 2.3±0.8 22.5±5.7 0.33±0.04

1.3 術(shù)后處理

所有病人術(shù)前、后常規(guī)應(yīng)用抗生素,術(shù)后引流2～3d,10～12d拆線,術(shù)后腰椎支具保護(hù)下床活動(dòng),3個(gè)月內(nèi)避免搬重物。分別在術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月及24個(gè)月進(jìn)行隨訪,在每一次隨訪中行腰椎正、側(cè)位及動(dòng)力位X線、CT或MRI檢查,并分析患者術(shù)后植骨融合情況及癥狀改變情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪1年為階段進(jìn)行療效評(píng)定,具體如下:(1)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定進(jìn)行臨床療效評(píng)估,Macnab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①優(yōu):癥狀完全消失,恢復(fù)原來的工作和生活;②良:有稍微癥狀,活動(dòng)輕度受限,對(duì)工作生活無影響;③可:癥狀減輕,活動(dòng)受限,影響正常工作和生活;④差:治療前后無差別,甚至加重。(2)進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估和椎間隙相對(duì)高度(R)測量,觀察植骨融合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(1)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定顯示:優(yōu)秀18例,良好13例,可2例,差1例,總優(yōu)良例數(shù)為31例,臨床優(yōu)良率91.2%。

(2)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估和椎間隙相對(duì)高度(R)測量比較,術(shù)前后有明顯差別,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體詳見表1。

3 討論

高位腰椎間盤突出癥是指L1/2、L2/3、L3/4椎間盤突出。其產(chǎn)生癥狀的主要機(jī)制是突起刺激牽張了纖維環(huán)表層、后縱韌帶的硬膜前層。當(dāng)突出物在椎間孔處向上壓迫神經(jīng)根或神經(jīng)根,則產(chǎn)生單條神經(jīng)根受損癥狀。腰痛是高位腰椎間盤突出癥的早期癥狀,放射痛半數(shù)以上沿股神經(jīng)到腿前(有“痛不過膝”的說法),少數(shù)達(dá)小腿內(nèi)側(cè),1/3可沿坐骨神經(jīng)放射。感覺減退區(qū)在股前及小腿前。股神經(jīng)牽拉(伸髖或跟臀試驗(yàn))半數(shù)出現(xiàn)疼痛,半數(shù)直腿抬高試驗(yàn)為弱陽性。股四頭肌萎縮,膝站立不穩(wěn)較為明顯。膝反射喪失或減退。后中央型壓迫馬尾神經(jīng)截癱者較下腰段見。本癥的治療關(guān)鍵在于早期確診、及時(shí)手術(shù),以免發(fā)生截癱后因神經(jīng)受急性擠壓損害而難以完全恢復(fù),而且上腰部椎管容量相對(duì)較小,神經(jīng)受壓后緩沖余地小,幾乎不能自行緩解。

經(jīng)后方椎板切除入路已成為目前胸腰段椎間盤突出癥手術(shù)主流,可以在保護(hù)硬脊膜及神經(jīng)根的情況下直視切除椎間盤,減壓加安全,療效也確切。而且經(jīng)后路無重要的解剖結(jié)構(gòu),易于操作,損傷小,一般較少發(fā)生與切口有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥,并且對(duì)脊柱前中柱結(jié)構(gòu)影響小。同時(shí)高位腰椎位于胸椎和下腰椎之間,處于脊柱胸端后凸和腰段前凸的交接處,故胸腰段椎間盤承受的應(yīng)力較大;胸腰交界處椎間盤一節(jié)段切除后,由于生物力學(xué)原因相鄰節(jié)段易發(fā)生退變、突出;術(shù)中為獲得良好操作入路,多數(shù)需切除病變平面關(guān)節(jié)突,術(shù)后易引起脊柱不穩(wěn),故中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組建議高位腰椎間盤突出癥手術(shù)時(shí)應(yīng)行內(nèi)固定融合。本組病例未采用椎間融合器,可避免安裝融合器時(shí)對(duì)脊髓的牽拉損傷,且椎間單純植骨融合可增加植骨量,提高融合機(jī)率,增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性,又可減少使用椎間融合器的費(fèi)用。

本次研究結(jié)果臨床優(yōu)良率達(dá)91.2%,且術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估和椎間隙相對(duì)高度(R)測量明顯改善,充分表明后經(jīng)后路椎間盤切除加椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥的療效確切,值得臨床推廣。

［1］姜永慶,董大明,王巖松.高位腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)及術(shù)式選擇［J］.臨床骨科雜志,2008,11(4):303～304.

［2］劉建青,杜偉.椎間盤鏡下手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥［J］.臨床骨科雜志,2009,12(3):257～259.

［3］楊新軍.高位腰椎間盤突出癥后路手術(shù)治療探討［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(3):11～13.

［4］丁文元.后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療高位腰椎間突出［J］.中國矯形外科雜志,2008,16(19):1466～1468.

［5］劉海鷹.經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(25):1740～1742.