舒遠(yuǎn)猛 蔣傳成 黃漢民

懷化市第一人民醫(yī)院，湖南懷化 418000

近年來(lái)，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率不斷增高，但肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)殘留結(jié)石，是病情復(fù)發(fā)的主要因素，多需要再手術(shù)取石。殘留結(jié)石的處理仍較棘手，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用纖維膽道鏡，可直接進(jìn)行膽道觀察，碎石及取石，膽道擴(kuò)張及沖洗等，使膽道結(jié)石的治療得到提高[1]。術(shù)后結(jié)石殘留和再手術(shù)均呈下降趁勢(shì)?；仡櫡治鑫以簯?yīng)用纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2000年1月～2011年6月我院收治的92 例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象。均經(jīng)B 超、CT 或MRCP 診斷。按手術(shù)方法分為三組，A 組：22 例，男10 例，女12 例，年齡20～72 歲，病程2～20年，行膽總管切開(kāi)+肝段或肝葉切除術(shù)；B 組：45 例，男23例，女22 例，年齡18～75 歲，病程2～22年，行手術(shù)膽總管切開(kāi)+部分或全部病灶肝葉或肝段切除+纖維膽道鏡探查、取石術(shù)治療；C組：25 例，男14 例，女11 例，年齡20～71 歲，病程2～25年，行手術(shù)膽總管切開(kāi)探查取石。

1.2 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

患者主要表現(xiàn)右上腹疼痛、間歇發(fā)熱及黃疸。20 例有手術(shù)史。合并有肝萎縮及肝纖維化38 例，門(mén)脈高壓6 例，肝膿腫2 例，重癥膽管炎21 例，膽管癌1 例，膽管囊腫1 例。 合并肝外膽管結(jié)石52 例，合并膽囊結(jié)石18 例，均合并有膽管不同程度狹窄。

1.3 手術(shù)方法

纖維膽道鏡治療取石基本分兩種入路：術(shù)中采取經(jīng)膽管切口進(jìn)入，術(shù)后采取經(jīng)T 管竇道進(jìn)入。術(shù)中纖維膽道鏡檢查取石：開(kāi)腹后，常規(guī)膽總管切開(kāi)，取膽管結(jié)石。應(yīng)用纖維膽道鏡于膽總管切口進(jìn)行依次檢查，觀察是否存在病變、結(jié)石及結(jié)石分布，隨后行部分或全部病灶肝段、肝葉切除，為保留盡量多的正常肝組織，對(duì)較分散的結(jié)石術(shù)中聯(lián)合膽道鏡取石治療。一般術(shù)后肝內(nèi)外殘石5 周后開(kāi)始取石。檢查前需B 超檢查T(mén) 管。檢查時(shí)，拔出T 管，常規(guī)消毒，然后經(jīng)T 管竇道行纖維膽道鏡檢查，直視下逐步檢查取石。 每次操作時(shí)盡量控制在2 h 之內(nèi)，以免造成組織水腫，導(dǎo)致操作難度及風(fēng)險(xiǎn)加大。 T 型管可再次重新放置引流，一般1 周后，再次纖維膽道鏡聯(lián)合碎石設(shè)備碎石、取石，反復(fù)進(jìn)行，直到取盡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用相應(yīng)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 數(shù)據(jù)采用（±s）表示，應(yīng)用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)需采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組患者取石治療后，殘石率與并發(fā)癥發(fā)生率比較：行手術(shù)膽總管切開(kāi)+部分或全部病灶肝葉或肝段切除+纖維膽道鏡探查、取石術(shù)后殘石率（8.9%）明顯低于其他組，P < 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而并發(fā)癥發(fā)生率（17.8%）與膽總管切開(kāi)+肝段或肝葉切除組（18.2%），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 同時(shí)92 例患者均合并有肝內(nèi)膽管狹窄，A、B 組均得到治療。 具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后殘石率與并發(fā)癥發(fā)生率組間比較結(jié)果[n（%）]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石形成原因尚未明確，但其存在及炎性反復(fù)刺激引起膽管的狹窄，肝組織纖維化，甚至誘發(fā)肝膿腫、肝硬化、梗阻性膽管炎等，最終導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生[2]。 傳統(tǒng)單純膽總管切開(kāi)探查并取石手術(shù)療效較差，術(shù)后殘石率較高。 近年來(lái)，隨手術(shù)技術(shù)的研究，擴(kuò)大肝切除范圍，實(shí)踐證明殘石率在一定程度上有所下降[3]。 但由于肝切除形成創(chuàng)傷較大，沒(méi)有得到較好普及，同時(shí)一部分患者的體質(zhì)較弱，且結(jié)石多分散，不適宜實(shí)施，手術(shù)效果較差。 而纖維膽道鏡有直觀、方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，可有效清除I、Ⅱ級(jí)的膽管結(jié)石，Ⅲ級(jí)或嵌頓結(jié)石可先用碎石機(jī)碎石或?qū)⑵錄_洗到較大肝管后再行取石，再配合部分或全部病灶肝段、肝葉切除，療效確切。 在術(shù)中取凈較大結(jié)石，特別是嵌頓性結(jié)石及解除膽管狹窄時(shí)應(yīng)用纖維膽道鏡幫助較大。術(shù)后應(yīng)用膽道鏡取石是手術(shù)治療的補(bǔ)充。 取石困難多發(fā)生于嵌頓結(jié)石及膽管狹窄，膽管狹窄多為炎性狹窄，可用活檢鉗或鏡身解除，將其直接插入狹窄后方的病變擴(kuò)張膽管內(nèi)進(jìn)行取石。如果是管狀狹窄，利于纖維膽道鏡置入擴(kuò)張氣囊，行膽管擴(kuò)張。 本次研究表明，纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，可提高手術(shù)治療效果，為使術(shù)中徹底除石，切除病理肝臟，解除局部狹窄等，應(yīng)盡可能應(yīng)用膽道鏡。

綜上，纖維膽道鏡屬于微創(chuàng)技術(shù)，聯(lián)合外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，療效確切，應(yīng)用價(jià)值較大，值得臨床推廣。

[1] 田伏洲，張炳印，趙鐵軍，等.纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石19年回顧[J].中華肝膽外科雜志，2000，6(3)：187-188.

[2] 潘建海，溫麗，鐘修慶，等.應(yīng)用纖維膽道鏡術(shù)中取石60 例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2010，16(8)：947-949.

[3] 何曉，廖庚進(jìn)，王小農(nóng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療體會(huì)(附334 例報(bào)告)[J].肝膽胰外科雜志，2007，19(2)：106-108.