雷萬軍，李 萍，代 濤

巨型先天性黑色素細胞痣(giant congenital melanocyticnevus)簡稱巨痣(giantnevus)，為皮膚的先天性腫瘤，其面積廣大，可分布在身體各處。巨痣不僅嚴重影響美觀，給患者及其父母產(chǎn)生巨大心理負擔，還有轉變?yōu)閻盒院谏亓龅目赡?，甚至發(fā)生在兒童時期[1]，給患者的身心健康發(fā)展帶來巨大的影響，因此巨痣的治療是必要的。由于巨痣的大小、排列和分布各不相同，治療上也應該因人而異。頭面部巨痣位置暴露，常累及重要器官，創(chuàng)面處理較為復雜，給臨床治療帶來極大困難。2007 年6 月～2010 年1 月對7 例頭面部巨痣患者按照頭面部解剖學分區(qū)分期行巨痣部分切除、全厚皮片移植術，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料本組共7 例，男4 例，女3 例，年齡2.5～11 歲，平均5.5 歲；所有頭面部巨痣患者均符合診斷標準[1]。部位：耳周3 例，頭頂及額部1 例，面頰部1 例，眶周1 例，散在多部位1 例；面積：最小面積約6 cm×7 cm，最大面積約20 cm×24 cm；治療史：未曾治療5 例，激光治療1例，化學藥物治療1 例；合并癥：神經(jīng)纖維瘤1 例，多發(fā)脂肪瘤1 例，包莖2 例；入院時巨痣表面皮膚均無破潰及滲出物。病理：皮內(nèi)痣5 例，混合痣2 例。

1.2治療方法

1.2.1術前設計患者入院后積極完善相關術前檢查，根據(jù)患者巨痣分布部位設計手術分期方案，首先注重對功能及美容要求最嚴格部位的修復，其次考慮對重要器官影響小、位置較隱蔽的部位。供皮區(qū)可選擇在上臂內(nèi)側、下腹部等與面部皮膚色澤較接近的部位。手術間期一般為3～6個月。

1.2.2 手術方法 ①巨痣切除：經(jīng)氣管插管全身麻醉完成后，于巨痣邊緣向正常皮膚外擴1～2 mm切開皮膚至皮下，沿脂肪層表面以電刀切除，電凝止血，完整切除欲去除黑色皮膚斑塊，以致繼發(fā)創(chuàng)面無肉眼可見黑色病變組織殘留，以鹽水紗布覆蓋，保護創(chuàng)面，備植皮。②取皮及修整：根據(jù)繼發(fā)創(chuàng)面面積大小，于預先設計之供皮區(qū)，切取與巨痣切除后繼發(fā)創(chuàng)面面積相應大小全厚皮片，修整皮片達真皮乳頭層，鹽水紗布包裹保護皮片，備植皮用。游離供皮區(qū)兩側皮下，相向推進后間斷縫合皮膚全層。③皮片移植：將全厚皮片以適當張力固定于巨痣切除術后繼發(fā)創(chuàng)面，抗生素鹽水沖洗皮片下，檢查無活動性出血后，以凡士林紗布及抗生素鹽水碎紗布覆蓋，打包固定。

1.2.3 術后處理 術后應用抗炎止血藥物對癥治療，流質(zhì)飲食，減少局部活動。植皮區(qū)于術后第8天換藥，第12、14天分別拆除縫線。供皮區(qū)于術后第3天換藥，以后可間隔2 d換藥1次，適時拆除縫線。拆線后給予預防瘢痕治療。

2 結果

本組所有患者術后愈合良好，無感染；本組所有巨痣患者皮片成活良好，無皮片壞死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪3～10個月，植皮區(qū)、供皮區(qū)無明顯瘢痕增生或攣縮，皮膚色澤及彈性與創(chuàng)周正常皮膚較接近，耳朵、鼻、眉毛、眼等五官無牽拉移位，外觀及功能均可，心理狀態(tài)改善，患者家屬及本人對術后效果較為滿意。

典型病例：患兒，男，3歲。以“頭面部皮膚巨大黑色斑塊3 a余”為代主訴入院。出生時即發(fā)現(xiàn)其左面部、左顳部、枕后及頸部片狀黑色斑塊，隨患兒年齡增長面積逐漸增大。入院查體：左面部、左顳部、枕后及頸部可見約20 cm×24 cm大小黑色皮膚斑塊，呈片狀，與周圍皮膚邊界清晰，周圍無衛(wèi)星灶，表面粗糙，明顯隆起，與深部組織無黏連，無壓痛、質(zhì)韌，左耳及左面部較對側明顯肥厚畸形，聽力無明顯受限，全身散在多處指甲蓋大小狀黑色斑塊(圖1)。初步診斷：頭面部巨痣。入院后積極完善相關檢查，根據(jù)頭面部解剖學分區(qū)合理設計手術方案(圖2、3)。在經(jīng)氣管插管全麻下，先后分別以下腹部全厚皮修復左耳前巨痣切除后創(chuàng)面，以背部中厚皮修復左耳后巨痣切除后創(chuàng)面，以左上臂內(nèi)側全厚皮修復左耳廓后側巨痣切除后創(chuàng)面，以右上臂內(nèi)側全厚皮修復左耳廓前側巨痣切除后創(chuàng)面。手術方法同上，手術間隔3個月。術后合理抗炎止血等對癥治療，按時換藥，供皮區(qū)7～10 d拆除縫線，頭面部第8 天打包換藥，第12天拆除縫線，切口愈合良好，皮片成活良好。拆線后3 d行綜合抗瘢痕治療。病理回示：混合痣。隨訪見植皮區(qū)瘢痕不明顯，色澤及彈性與周圍正常皮膚接近，耳廓形態(tài)較之前明顯改善，聽力功能良好，效果滿意(圖4)。

圖1 術前

圖2 第1、4次方案

圖3 第2、3次方案

圖4 術后

3 討論

先天性巨痣是一種以痣面積巨大為特征的先天性黑色素痣，其表現(xiàn)為面積巨大，常按皮膚分區(qū)特征分布，可累及整個肢體、全頭皮、肩部、軀干部等，具有一定的遺傳性[2]。發(fā)生于頭面部的巨痣位置暴露，嚴重影響美觀，給患者心理帶來較多的負面影響，降低其自信心。同時，巨痣有惡變可能，治療勢在必行。其治療方式報道較多，如激光、化學藥物、冷凍等，而手術則是較為可靠的治療方法，手術方法有切削法、巨痣切除后皮片移植法、皮膚軟組織擴張后擴張皮瓣轉移法等[3-4]。我們根據(jù)頭面部解剖學分區(qū)對巨痣分期行巨痣切除術后、全厚皮片移植術，尤其注重對重要器官如耳朵的修復，術后對癥治療，效果滿意。術前根據(jù)頭面部巨痣分布范圍，設計詳細的手術方案。首先應考慮美容要求嚴格或者重要器官部位的手術設計，如面中份、眼周、耳周等，如此可在下一步手術時緩解一期手術皮片攣縮對面部形態(tài)、功能的影響，并可對局部進行修整，盡可能改善暴露部位的外觀。供皮區(qū)則應盡可能選擇和植皮區(qū)色澤、質(zhì)地較接近的皮膚，同時供皮區(qū)應較為松弛，以便皮片切除后可以較小張力直接縫合，盡可能減少術后瘢痕形成。有人主張手術開始前以1%的利多卡因配以1∶200 000 U 的腎上腺素于黑痣累及區(qū)域局部浸潤注射以減少出血[5]，個人對此不敢茍同，腎上腺素的止血作用時間過后，反彈性出血可能引起皮下血腫，不利皮片成活。切除巨痣與正常皮膚交界處時，可以沿巨痣邊緣外擴約1～2 mm，避免散在的痣細胞沿切口生長。所切除全厚皮片應修整至真皮乳頭層，邊緣應盡可能修整后與繼發(fā)創(chuàng)面邊緣一致，以適當張力縫合于植皮區(qū)，以抗生素鹽水沖洗皮下，檢查無活動性出血后打包固定，打包時鹽水碎紗布應散在均勻，以使皮片整齊。一般于術后第8天打包，適時拆除縫線。拆線3 d后可以康瑞寶軟膏等藥物涂抹，或以美皮護等外用，持續(xù)3 個月至半年，預防瘢痕增生或攣縮，同時避免強烈日曬、接觸易染色物質(zhì)，以免色澤加深。條件允許時，可在日后行磨削等方式改善皮膚外觀。

目前，頭面部巨痣還沒有特效的治療方式，愈后形態(tài)較正常組織存在一定程度的差異，常需要多次的修整使之與正常組織較為接近，而很難完全一致；同時，巨痣累及頭面部器官，位置差異較大，沒有統(tǒng)一的標準來修復，大多需要術者對病人的理解及溝通。因此，對頭面部巨痣患者個體化的方案設計及精益求精的醫(yī)學態(tài)度是必需的。限于現(xiàn)有醫(yī)療條件，頭面部巨痣患者難以恢復自然的和諧，但相信隨著組織工程學，如干細胞等的研究深入[6]，隨著醫(yī)學技術的進步及各位同仁的努力，巨痣患者會得到一個較為理想的美觀效果。

參考文獻：

[1] 王煒.整形外科學[M].杭州：浙江科學技術出版社,1999：448- 449.

[2] 張茂紅,杜慶安,宗遜.顏面部先天性巨痣的修復治療[J].中國美容醫(yī)學,2006,15(10):1171- 1172.

[3] 李諄,李明勇,于海濤,等.金屬絲環(huán)外固定植皮術治療面部先天性巨痣[J].中國美容醫(yī)學, 2008,17(9): 1273-1275.

[4] 鄧軍,黃惠,程良金,等.皮膚色素痣不同治療方法療效分析比較[J].中國美容醫(yī)學,2007,16: 1095-1096.

[5] 齊欣萌,王保志,李春,等.全厚皮片移植修復顏面部先天性巨痣19例臨床分析[J].吉林醫(yī)學,2010,31 (22): 3621-3622.

[6] 李曉亮,劉德伍,梁艷,等.定向誘導骨髓間充質(zhì)干細胞參與創(chuàng)面修復的研究[J].中華損傷與修復雜志, 2010, 5 (2): 170-175.