陳林凱 周海軍 李衛(wèi)平 蔣書情

腰椎滑脫是臨床上常見的疾病。據報道，腰椎滑脫的發(fā)病率在我國約為4.7%~5%，在所有的腰椎滑脫中，由峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%；發(fā)病年齡多在20~50歲，占85%；男女之比為29:1。腰椎滑脫最常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中L5椎體發(fā)生率為82%~90%。腰椎滑脫如無癥狀一般只需保守治療，而手術治療則需要根據滑脫程度來選擇適當的手術方式，因此，正確掌握腰椎滑脫治療原則尤為重要。以往常用X線來進行檢查和診斷，由于普通平片提供的信息相對較小，往往對手術指導有一定局限性，例如當腰椎滑脫伴脊柱側彎、旋轉或滑脫的峽部存在骨刺時，平片就難以進行有效的診斷。隨著影像技術的飛速發(fā)展，多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應用為手術治療提供了豐富、直觀的影像資料。筆者通過16排螺旋CT對腰椎滑脫患者進行薄層掃描，運用多層螺旋CT的三維重建技術可以重建峽部不連和腰椎滑脫模型，獲得腰椎滑脫各椎體之間直觀的空間位置關系，并以此作為臨床手術前的評估和手術后療效觀察的依據[1-2]，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集近幾年來經平片初診為腰椎滑脫并接受16排螺旋CT掃描的患者65例，其中男56例，女9例；年齡17~65歲，平均41.2歲；臨床癥狀:腰痛60例，伴下肢疼痛或麻木55例，單純下肢疼痛4例，1例有骶尾部疼痛和會陰部墜脹；直腿抬高試驗（+）者60例，3例無明顯感覺，體檢時偶然發(fā)現；6例有明確外傷史。

1.2 方法 采用GE Light Speed 16層螺旋CT機，掃描范圍為L1椎體上緣至S5椎體下緣。掃描參數:電壓120 kV，電流為150~260 mA，進床速度18.75 mm/s，螺距（pitch）0.938，重建層厚0.625 mm，重建間距0.625 mm，矩陣512×512。后處理采用GE ADW 4.3工作站，分別進行最大密度投影（MIP）、表面重建（SSD）、容積再現（VR）及多平面重建（MPR），然后進行診斷分析。

2 結果

本組全部病例都順利進行了16排螺旋CT掃描，并獲得了滿意的顯示，65例腰椎滑脫病例中，有62例均為向前滑脫，3例向后滑脫；其中L3前滑脫5例，L4向前滑脫13例，L5前滑脫44例，L5后滑脫3例。按照Meyerding分級，Ⅰ度滑脫31例，Ⅱ度及以上滑脫34例；發(fā)生腰椎峽部裂（真性滑脫）45例，未發(fā)生峽部裂（假性滑脫）20例。

3 討論

腰椎滑脫是臨床較為常見的一種疾病，由于其可與腰椎退行性病變同時發(fā)生，所以往往給患者帶來很大痛苦。腰椎滑脫所引起的臨床癥狀各異，有的滑脫沒有任何癥狀，且不同的患者可能癥狀表現及輕重不一，這除了與脊柱周圍結構的代償能力有關外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經根的受壓等。如果保守治療無效，手術不失為一種安全有效的方法[3]。目前腰椎滑脫的手術非常成熟，已經過上百萬例患者的檢驗。

3.1 腰椎滑脫的影像學征象 腰椎滑脫分為真性滑脫和假性滑脫，對于如何區(qū)分真性滑脫和假性滑脫及滑脫程度是后續(xù)手術治療疾病的關鍵。臨床上把既有椎弓峽部裂又有椎體滑動者，稱為真性滑脫，而只有椎體錯位，但椎體弓部完整者，稱為假性滑脫或韌帶松弛、退行性脊柱滑脫癥。利用X線側位片可以顯示椎弓骨折或不連，裂隙于椎弓根后下方，在上關節(jié)突與下關節(jié)突之間，邊緣常有硬化征象，同時還可顯示腰椎滑脫征象，并能測量滑脫分度，但對臨床要求仍有不足。X線平片難于顯示腰椎的后部結構，對于滑脫后椎管形態(tài)亦顯示不清，如果伴有脊椎側彎或旋轉就更加難于顯示，所以平片診斷真性滑脫時容易造成誤診，而多層螺旋CT檢查則是實用和簡單的診斷方法。矢狀位重建，可以明確地診斷真性或假性滑脫，三維技術可以重建峽部不連和腰椎滑脫模型，獲得腰椎滑脫各椎體之間直觀的空間位置關系，在判斷峽部裂亦有優(yōu)勢[3]。目前國內常用的是Meyerding分級，即將下位椎體上緣分為4等份，根據上下椎體相對滑移的程度分為Ⅰ~Ⅳ度。Ⅰ度：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4；Ⅱ度：超過1/4，但不超2/4；Ⅲ度：超過2/4，但不超過3/4；Ⅳ度：超過椎體矢狀徑的3/4[4]。

腰椎滑脫的CT表現主要是雙邊征、雙管征、椎間盤變形（即出現滑脫水平纖維環(huán)變形，表現為前一椎體后下緣出現對稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無椎間盤），峽部裂隙出現在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀改變峽部裂和椎體錯位。而螺旋CT多種成像方式便于觀察這些征象。見圖1-4。

圖1 矢狀位（示L4椎體向前Ⅱ度滑脫）

圖2 VR圖像（可以從各個角度觀察腰椎滑脫程度）

圖3 軸位（示雙側椎弓峽部中斷，可見雙邊征）

圖4 VR圖（示L5椎體向前Ⅱ度滑脫）

3.2 手術適應證 包括：（1）Ⅱ度以下的腰椎滑脫，出現頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過正規(guī)的保守治療無效，仍嚴重影響患者生活和工作；（2）伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現馬尾神經受壓的癥狀；（3）病程長，有逐漸加重趨勢；（4）Ⅲ度以上的嚴重腰椎滑脫[4-6]。

3.3 多層螺旋CT診斷腰椎滑脫的優(yōu)勢 普通CT腰椎掃描很難發(fā)現椎體峽部不連，僅對椎間盤病變及退變有意義。由于螺旋CT采用容積掃描，可以清晰顯示腰椎椎體的細微結構，尤其是觀察滑脫椎體附近的椎體空間立體關系、小關節(jié)等細微病變部位尤其清晰。同時VR圖像（見圖2、4）基本符合實際腰椎情況，為骨外科醫(yī)生提供了全面、立體的感官。另外，多層螺旋CT還可以對腰椎進行多平面重建、曲面重建和最大密度投影重建，能夠從橫斷面、矢狀位、冠狀位觀察圖像，了解腰椎骨質周圍信息，例如腰椎周圍肌肉、韌帶、椎間盤以及其他軟組織信息，為全面評價腰椎滑脫程度提供了有力證據，因此筆者認為，多排螺旋CT對于腰椎滑脫手術前治療方案制定，手術后療效評估起到了積極作用，提高了MSCT的應用空間。

[1] 汪貫習，高傳平，解桂花，等.螺旋CT三維重建在腰椎峽部裂診斷中的應用價值[J].青島大學醫(yī)學院學報，2009，8（6）:25-26.

[2] 王志斌，陳奇.16層螺旋CT三維重建對腰椎峽部裂的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2007，16（4）:36-37.

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[5] 陳崢嶸.現代骨科學[M].上海：復旦大學出版社，2010:20-50.

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