陳林凱 周海軍 李衛(wèi)平 蔣書情
腰椎滑脫是臨床上常見的疾病。據報道,腰椎滑脫的發(fā)病率在我國約為4.7%~5%,在所有的腰椎滑脫中,由峽部崩裂引起的滑脫約占15%,退行性腰椎滑脫約占35%;發(fā)病年齡多在20~50歲,占85%;男女之比為29:1。腰椎滑脫最常見的部位是L4~L5及L5~S1,其中L5椎體發(fā)生率為82%~90%。腰椎滑脫如無癥狀一般只需保守治療,而手術治療則需要根據滑脫程度來選擇適當的手術方式,因此,正確掌握腰椎滑脫治療原則尤為重要。以往常用X線來進行檢查和診斷,由于普通平片提供的信息相對較小,往往對手術指導有一定局限性,例如當腰椎滑脫伴脊柱側彎、旋轉或滑脫的峽部存在骨刺時,平片就難以進行有效的診斷。隨著影像技術的飛速發(fā)展,多層螺旋CT(MSCT)的廣泛應用為手術治療提供了豐富、直觀的影像資料。筆者通過16排螺旋CT對腰椎滑脫患者進行薄層掃描,運用多層螺旋CT的三維重建技術可以重建峽部不連和腰椎滑脫模型,獲得腰椎滑脫各椎體之間直觀的空間位置關系,并以此作為臨床手術前的評估和手術后療效觀察的依據[1-2],取得了滿意的效果。
1.1 一般資料 收集近幾年來經平片初診為腰椎滑脫并接受16排螺旋CT掃描的患者65例,其中男56例,女9例;年齡17~65歲,平均41.2歲;臨床癥狀:腰痛60例,伴下肢疼痛或麻木55例,單純下肢疼痛4例,1例有骶尾部疼痛和會陰部墜脹;直腿抬高試驗(+)者60例,3例無明顯感覺,體檢時偶然發(fā)現;6例有明確外傷史。
1.2 方法 采用GE Light Speed 16層螺旋CT機,掃描范圍為L1椎體上緣至S5椎體下緣。掃描參數:電壓120 kV,電流為150~260 mA,進床速度18.75 mm/s,螺距(pitch)0.938,重建層厚0.625 mm,重建間距0.625 mm,矩陣512×512。后處理采用GE ADW 4.3工作站,分別進行最大密度投影(MIP)、表面重建(SSD)、容積再現(VR)及多平面重建(MPR),然后進行診斷分析。
本組全部病例都順利進行了16排螺旋CT掃描,并獲得了滿意的顯示,65例腰椎滑脫病例中,有62例均為向前滑脫,3例向后滑脫;其中L3前滑脫5例,L4向前滑脫13例,L5前滑脫44例,L5后滑脫3例。按照Meyerding分級,Ⅰ度滑脫31例,Ⅱ度及以上滑脫34例;發(fā)生腰椎峽部裂(真性滑脫)45例,未發(fā)生峽部裂(假性滑脫)20例。
腰椎滑脫是臨床較為常見的一種疾病,由于其可與腰椎退行性病變同時發(fā)生,所以往往給患者帶來很大痛苦。腰椎滑脫所引起的臨床癥狀各異,有的滑脫沒有任何癥狀,且不同的患者可能癥狀表現及輕重不一,這除了與脊柱周圍結構的代償能力有關外,還取決于繼發(fā)損害的程度,如關節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經根的受壓等。如果保守治療無效,手術不失為一種安全有效的方法[3]。目前腰椎滑脫的手術非常成熟,已經過上百萬例患者的檢驗。
3.1 腰椎滑脫的影像學征象 腰椎滑脫分為真性滑脫和假性滑脫,對于如何區(qū)分真性滑脫和假性滑脫及滑脫程度是后續(xù)手術治療疾病的關鍵。臨床上把既有椎弓峽部裂又有椎體滑動者,稱為真性滑脫,而只有椎體錯位,但椎體弓部完整者,稱為假性滑脫或韌帶松弛、退行性脊柱滑脫癥。利用X線側位片可以顯示椎弓骨折或不連,裂隙于椎弓根后下方,在上關節(jié)突與下關節(jié)突之間,邊緣常有硬化征象,同時還可顯示腰椎滑脫征象,并能測量滑脫分度,但對臨床要求仍有不足。X線平片難于顯示腰椎的后部結構,對于滑脫后椎管形態(tài)亦顯示不清,如果伴有脊椎側彎或旋轉就更加難于顯示,所以平片診斷真性滑脫時容易造成誤診,而多層螺旋CT檢查則是實用和簡單的診斷方法。矢狀位重建,可以明確地診斷真性或假性滑脫,三維技術可以重建峽部不連和腰椎滑脫模型,獲得腰椎滑脫各椎體之間直觀的空間位置關系,在判斷峽部裂亦有優(yōu)勢[3]。目前國內常用的是Meyerding分級,即將下位椎體上緣分為4等份,根據上下椎體相對滑移的程度分為Ⅰ~Ⅳ度。Ⅰ度:指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4;Ⅱ度:超過1/4,但不超2/4;Ⅲ度:超過2/4,但不超過3/4;Ⅳ度:超過椎體矢狀徑的3/4[4]。
腰椎滑脫的CT表現主要是雙邊征、雙管征、椎間盤變形(即出現滑脫水平纖維環(huán)變形,表現為前一椎體后下緣出現對稱的軟組織影,而下一椎體后下緣無椎間盤),峽部裂隙出現在椎弓根下緣平面,走行方向不定,邊緣呈鋸齒狀改變峽部裂和椎體錯位。而螺旋CT多種成像方式便于觀察這些征象。見圖1-4。
圖1 矢狀位(示L4椎體向前Ⅱ度滑脫)
圖2 VR圖像(可以從各個角度觀察腰椎滑脫程度)
圖3 軸位(示雙側椎弓峽部中斷,可見雙邊征)
圖4 VR圖(示L5椎體向前Ⅱ度滑脫)
3.2 手術適應證 包括:(1)Ⅱ度以下的腰椎滑脫,出現頑固性腰背部疼痛,或原有的下腰痛癥狀加重,通過正規(guī)的保守治療無效,仍嚴重影響患者生活和工作;(2)伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄,出現下肢根性放射痛及間歇性跛行,或出現馬尾神經受壓的癥狀;(3)病程長,有逐漸加重趨勢;(4)Ⅲ度以上的嚴重腰椎滑脫[4-6]。
3.3 多層螺旋CT診斷腰椎滑脫的優(yōu)勢 普通CT腰椎掃描很難發(fā)現椎體峽部不連,僅對椎間盤病變及退變有意義。由于螺旋CT采用容積掃描,可以清晰顯示腰椎椎體的細微結構,尤其是觀察滑脫椎體附近的椎體空間立體關系、小關節(jié)等細微病變部位尤其清晰。同時VR圖像(見圖2、4)基本符合實際腰椎情況,為骨外科醫(yī)生提供了全面、立體的感官。另外,多層螺旋CT還可以對腰椎進行多平面重建、曲面重建和最大密度投影重建,能夠從橫斷面、矢狀位、冠狀位觀察圖像,了解腰椎骨質周圍信息,例如腰椎周圍肌肉、韌帶、椎間盤以及其他軟組織信息,為全面評價腰椎滑脫程度提供了有力證據,因此筆者認為,多排螺旋CT對于腰椎滑脫手術前治療方案制定,手術后療效評估起到了積極作用,提高了MSCT的應用空間。
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