楊建新 天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900
產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一,在我國居產(chǎn)婦死亡原因的首位[1],可導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血、休克、產(chǎn)后感染、重者并發(fā)席漢氏綜合征、腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等,甚至危及生命,因此,積極尋找產(chǎn)后出血的病因,有效預(yù)防和控制產(chǎn)后出血,才是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵,本文回顧分析2006年3月-2010年3月在我院分娩的131例產(chǎn)后出血患者的臨床資料,以探討產(chǎn)后出血的原因、高危因素與預(yù)防措施。
1.1 一般資料 2006年3月-2010年3月在我院住院分娩產(chǎn)婦6 328例,產(chǎn)后出血131例,發(fā)生率2.07%。其中陰道分娩82例,剖宮產(chǎn)49例;年齡19~41歲,平均年齡27歲;孕周35~42周,平均39.2周;初產(chǎn)婦78例,經(jīng)產(chǎn)婦53例;有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史者103例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量>500ml[2]。
1.3 方法 測量產(chǎn)后出血主要用容積法及稱重量法。面積法:按事先測定好的血液浸濕敷料、單、巾的面積來計算,如10cm×10cm為10ml,15cm×15cm為15ml,受敷料吸水量不同的影響,常常只做大概估計。稱重量法:失血量=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。剖宮產(chǎn)者的術(shù)中出血量=負壓瓶收集血量+血紗計算量。
2.1 產(chǎn)后出血的原因 子宮收縮乏力88例,占67.18%;胎盤因素27例,占20.61%;軟產(chǎn)道損傷15例,占11.45%;凝血功能障礙1例,占0.76%。
2.2 分娩方式 陰道分娩82例,剖宮產(chǎn)49例。本組陰道分娩比剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血率要高,而剖宮產(chǎn),由于我院嚴(yán)格掌握了剖宮產(chǎn)指征及手術(shù)時機,同時又提高了術(shù)中手術(shù)技巧和及時使用宮縮劑,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,從而降低了產(chǎn)后出血率。
2.3 出血量 子宮收縮乏力出血量平均(700±50)ml;胎盤因素出血量平均(700±50)ml;軟產(chǎn)道損傷出血量平均為(600±50)ml;凝血功能障礙出血量最多,平均為(2 000±100)ml。
2.4 產(chǎn)后出血與高危因素的關(guān)系 高危因素者主要有妊娠高血壓疾病、貧血、羊水過多、雙胎、巨大胎兒、前置胎盤、胎盤早剝、瘢痕子宮、胎膜早破、子宮肌瘤及有人工流產(chǎn)、引產(chǎn)史者等。有高危因素者112例,占85.50%,無高危因素者19例,占14.50%,其中高危因素以妊娠期高血壓疾病為主,其次為瘢痕子宮。
3.1 產(chǎn)后出血的原因 引起產(chǎn)后出血的原因主要為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙,上述原因可以共存或相互影響。(1)本資料中子宮收縮乏力占產(chǎn)后出血的67.18%,居于首位,而影響子宮收縮的因素是多樣化的,可能與產(chǎn)婦過度緊張,臨產(chǎn)后休息不好,進食少,產(chǎn)程延長,臨產(chǎn)時使用鎮(zhèn)靜劑過多,剖宮產(chǎn)麻醉過深,多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、妊娠高血壓綜合征等有關(guān)。(2)胎盤因素占本組產(chǎn)后出血的20.61%,居第二位,曾經(jīng)有引產(chǎn)、流產(chǎn)史,子宮內(nèi)膜有不同程度的損傷,宮內(nèi)感染機會增加,再次妊娠時易發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入、胎盤滯留、胎盤和胎膜殘留,影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血。(3)軟產(chǎn)道損傷也是產(chǎn)后出血的另一個重要原因,占11.45%。主要為子宮頸和陰道裂傷。在剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口撕裂傷及子宮動脈而引起嚴(yán)重出血。陰道分娩時宮口未開全,產(chǎn)婦過早用力或?qū)m縮過強,濫用縮宮素,產(chǎn)程進展過快,胎兒娩出過快,胎兒過大,分娩時保護會陰不當(dāng),陰道助產(chǎn)手術(shù)不當(dāng)?shù)榷伎赡軐?dǎo)致軟產(chǎn)道損傷而致產(chǎn)后出血。(4)凝血功能障礙在本組病例中僅1例,占產(chǎn)后出血的0.76%,此例為產(chǎn)前血小板減少,經(jīng)積極輸血小板、止血、抗纖,對癥治療后治愈。
3.2 產(chǎn)后出血的預(yù)防 (1)大力開展健康教育,加強產(chǎn)科質(zhì)量管理,加強孕前及孕期保健,有凝血功能障礙和相關(guān)疾病者,應(yīng)積極治療后再孕,必要時應(yīng)在孕早期終止妊娠。(2)做好育齡婦女的計劃生育宣傳工作,減少不必要的流產(chǎn)、引產(chǎn)。(3)做好產(chǎn)前宣教,對有恐懼心理及焦慮心理的孕婦給予心理輔導(dǎo),開展導(dǎo)樂分娩和康樂待產(chǎn)。重視各種產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷和處理,及早消除可導(dǎo)致產(chǎn)后出血的潛在因素。(4)對具有較高產(chǎn)后出血危險的孕婦做好及早處理的準(zhǔn)備,這類孕婦包括:①多孕、多產(chǎn)及曾有多次宮腔手術(shù)者;②高齡初產(chǎn)婦或低齡孕婦;③有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除史;④生殖器發(fā)育不全或畸形;⑤妊高征;⑥合并糖尿病、血液病等;⑦宮縮乏力,產(chǎn)程延長;⑧行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)助產(chǎn),特別是并用縮宮素更需注意;⑨死胎等。(5)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展:①第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況,注意水分及營養(yǎng)的補充,避免產(chǎn)婦過度疲勞,必要時可酌情肌注杜冷丁,使產(chǎn)婦有休息機會,合理使用催產(chǎn)素。②重視第二產(chǎn)程處理,正確掌握適用證及手術(shù)時機,認真保護會陰,陰道手術(shù)應(yīng)規(guī)范、輕柔,正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓,避免胎兒娩出過快,胎肩娩出后,即肌注催產(chǎn)素10U,并繼續(xù)靜脈點滴催產(chǎn)素,以增強子宮收縮,減少出血。③正確處理第三產(chǎn)程是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后,不過早牽拉臍帶,可等待15min;若陰道流血量多應(yīng)查明原因,及時處理;胎盤娩出后要仔細檢查胎盤、胎膜是否完整,并認真檢查軟產(chǎn)道有無裂傷和血腫。(6)加強產(chǎn)后觀察,胎盤娩出后,產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)留在產(chǎn)房觀察2h。注意觀察會陰后-側(cè)切開縫合處有無血腫,仔細觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮及陰道流血情況,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。離開產(chǎn)房前鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱,鼓勵母親與新生兒早接觸、早吸吮,能反射性引起子宮收縮,減少出血量。
總之,雖然產(chǎn)后出血兇險,危及產(chǎn)婦生命,但只要切實做好了圍產(chǎn)期保健及宣傳,篩查高危妊娠,并提高產(chǎn)科診治水平,具有有效的防范措施及充分的應(yīng)危準(zhǔn)備,就可以大大降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。
[1] 全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果分析〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(11):647-648.
[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:205.