彭艷飛,王慧玲
(1.云南省曲靖市中醫(yī)醫(yī)院,云南 曲靖655000;2.云南省宣威市中醫(yī)醫(yī)院,云南 宣威655400)
恥骨直腸肌綜合征是最常見的功能性出口梗阻型便秘之一,是一種以恥骨直腸肌痙攣或肥大,致使盆底出口處梗阻為特征的排糞障礙性疾病。組織學改變?yōu)閻u骨直腸肌肌纖維肥大。近來本病有逐年增多趨勢,保守治療無效者需采用外科手術治療,其手術方式種類較多,筆者采用后方橫切口切除部分恥骨直腸肌及掩埋斷端治療本病15例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 本組15例,男5例,女10例;年齡30~70歲,平均45.5歲;病程1~20 a,平均10 a,連續(xù)3個月以上保守治療無效。合并直腸黏膜內脫6例,直腸前突3例,內痔或混合痔6例,2例伴有精神癥狀。臨床表現(xiàn)均見:緩慢、進行性加重的排便困難,便次頻繁、有排便不暢、不盡感;排便時間延長,每次需30 min~90 min;排便前后常有肛門及骶尾部墜脹疼痛,便時過度用力,需手法助解或灌腸。直腸指診:肛管張力增高,肛管明顯延長,恥骨直腸肌明顯肥大、觸痛,有銳利邊緣,呈閣板狀,排便時伴反常收縮或變硬,直腸后方呈束袋狀。排糞造影:有“閣架征”。
1.2 治療方法 按結直腸手術要求進行清潔灌腸等術前準備。采用骶麻或腰—硬聯(lián)合麻醉?;颊呷〗厥唬R?guī)消毒、鋪巾,0.1%新潔爾滅棉球消毒肛管及直腸下段。在尾骨尖和肛緣中間(距肛緣2 c m~3 c m)作一橫行切口(可為梭行或線形切口),長4 c m~5 c m,逐層切開,頓性分離外括約肌、至深筋膜,暴露尾骨尖,即為恥骨直腸肌上緣標志。術者左手示指伸入直腸,向下頂起恥骨直腸肌,彎血管鉗沿腸壁與恥骨直腸肌間隙小心分離,注意不要損傷直腸壁,用兩把止血鉗相距1.5 c m~2 c m夾住游離好的恥骨直腸肌束,切除兩鉗間肌束,兩斷端各縫扎止血。此時直腸內示指可捫及V形缺損,并感恥骨直腸肌已松馳,若仍能觸到纖維束,則應予切除,沖洗傷口,切口中心恥骨直腸肌束缺如處7號絲線帶基底全層橫行縫合1針,分別于恥骨直腸肌兩斷端處1號絲線掩埋肌端全層縫合1針,余視皮瓣對合情況可酌加縫合,為防血腫形成置橡皮片引流。合并癥可同時治療,凡士林紗條填塞肛門,無菌紗布包扎切口。
術后流食3 d,靜滴抗生素治療1周,配合辨證施治及心理治療,保持術區(qū)清潔。一般術后24 h拔除引流橡皮片,術后1周拆線;注意切口是否有出血、裂開,避免感染及竇道形成。
本組患者術后排便均通暢,無排便不盡感,排便時間明顯縮短,為2~8 min,日排便初為1~3次,漸為1~2次,僅1例骶尾部墜脹感消失不甚明顯,經服中藥后改善;排糞造影無“閣架征”。隨訪半年~1年半,無便秘發(fā)生,未發(fā)現(xiàn)后遺癥及并發(fā)癥,療效滿意。本組15例,痊愈14例,顯效1例。
恥骨直腸肌是肛直環(huán)重要組成部分,在正常情況下,恥骨直腸肌在直腸膨脹刺激腸壁和恥骨直腸肌壓力感受器,引起內外括約肌及恥骨直腸肌松馳,開始排便活動。而恥骨直腸肌綜合征由于感染等原因使恥骨直腸肌瘢痕化、肌纖維肥大,導致該肌失去舒縮能力,排便時不能松馳,且反常收縮,造成出口梗阻而便秘。
恥骨直腸肌綜合征是肛腸科難治疾病之一,確切病因尚不清楚,大量資料顯示可能與先天異常及后天局部炎癥刺激,濫用瀉藥,摒便,產傷,盆底手術等有關。炎癥刺激增加了恥骨直腸肌靜息張力,縮小肛直角,同時拉長了肛管,增大排便難度;摒便時腸內壓過度作用于恥骨直腸肌向直腸內突出的部分,造成反常收縮;局部結締組織增生,纖維化,瘢痕化,致彈性降低,舒縮功能下降,肛管緊縮狹窄,導致永久性痙攣性肥厚,而造成排便困難;長期使用瀉藥或灌腸損害神經功能。終致保守治療無效,需手術治療。采用后方橫切口更利于切除排便時不遲緩的部分恥骨直腸肌,縮短肛管長度,擴大肛直角,縫合時兩斷端掩埋、相距固定,既徹底杜絕了斷端粘連,又防止過度回縮,同時具有縫扎止血作用,達恥骨直腸肌松懈目的又防肛門失禁。本術式簡便明了,治療徹底,療效滿意。
注意事項:在分離恥骨直腸肌后部時,術者左手示指入直腸內引導,以免損傷直腸壁;切除恥骨直腸肌束不少于1.5 c m~2.0 c m;術中嚴密止血,縫合可靠,縫合時兩斷端掩埋、相距固定;引流通暢;同時處理其它梗阻因素;防止并發(fā)癥形成;配合心理疏導。