任海棠(綜述)，張 勁(審校)

(天津市天和醫(yī)院耳鼻咽喉科，天津300050)

語言是人類進(jìn)化的重要標(biāo)志，發(fā)音的好壞已經(jīng)成為生活質(zhì)量的要素之一。嗓音疾病已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)代耳鼻咽喉科研究的重要分支之一，一些新的嗓音檢測手段不斷出現(xiàn)，使得人們對于嗓音地認(rèn)識更加全面，評價(jià)也更加客觀、真實(shí)。嗓音疾病的檢測手段總體可以分為主觀檢測方法和客觀檢測方法［1］。嗓音的產(chǎn)生是一種復(fù)雜得多元現(xiàn)象，嗓音疾病的出現(xiàn)一般同時(shí)影響嗓音的多個(gè)方面，因此嗓音的檢測方法也應(yīng)該包括多個(gè)參數(shù)。

1 主觀評價(jià)

嗓音疾病的主觀評價(jià)主要有兩個(gè)方面:主觀感知評價(jià)與患者自我評價(jià)。

1.1 主觀感知評估 指嗓音的主觀聽覺感知評估，其重要的方面是聽覺特征［2］。主觀聽覺感知評價(jià)，即測試者對患者嗓音情況做出的主觀聽覺評價(jià)?，F(xiàn)階段常用的檢測方法包括GRBAS(嘶啞度G、粗糙度R、氣息度B、無力度A、緊張度S)法、嗓音檢測分析略圖和布法羅嗓音特征表［3］，還有Ptok等［4］提出的RBH(粗糙聲、氣息聲、嘶啞聲)分級法，其中GRBAS法應(yīng)用最廣泛。GRBAS法是目前日本言語矯正與語音學(xué)會推薦描述聲音嘶啞的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。GRBAS聽覺主觀評估能夠間接地反映發(fā)音時(shí)聲帶的基本特征，包括聲帶振動程度、聲門閉合程度及聲帶肌的張力，其對嗓音障礙評估的有效性不僅適用于日語患者，對漢語患者及其他語種也同樣有效，并有很好的可重復(fù)性，該法已經(jīng)成為國內(nèi)外嗓音相關(guān)學(xué)科醫(yī)師普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于通過評估不同嗓音質(zhì)量來了解相關(guān)嗓音病理、生理的一個(gè)很好的簡明工具［5］。GRBAS法也有不足之處，主要體現(xiàn)在評委上，評委的數(shù)量和經(jīng)驗(yàn)對結(jié)果的影響很大，另外缺乏一個(gè)可以量化的標(biāo)準(zhǔn)，比較起來比較困難。

1.2 患者自我評價(jià) 指患者對嗓音狀況的自我感覺或認(rèn)知評價(jià)?，F(xiàn)階段測試的方法采用各種問卷式量表，常用的量表有嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index，VHI)［6］、嗓音相關(guān)生活質(zhì)量［7］、嗓音臨床生活質(zhì)量問卷［8］、嗓音癥狀量尺度［9-10］。

VHI包括功能、生理和情感3個(gè)方面，每一方面含10個(gè)條目，總計(jì)30個(gè)條目。某一方面的得分高，說明嗓音障礙對患者的這一方面影響大。分級越高，表明受試者身心受嗓音疾病影響越大。在實(shí)際操作中，由于受試者的個(gè)人因素不愿意回答某些問題而不能得到正確的答案。Rosen等［11］將其簡化，得到VHI-10，并對819例患者進(jìn)行測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VHI-10與VHI有相同的效度，可用于臨床嗓音主觀評估。Deary等［12］認(rèn)為VHI-10簡便、有效、便于填寫，能夠很好地反映嗓音病變的總體狀況。徐文等［13］采用中文版VHI量表對患者進(jìn)行測試，結(jié)果VHI量表可應(yīng)用于發(fā)音障礙患者的自我嗓音評估。VHI也有不足之處，一方面主觀評估有一些常見的不足，如缺乏可信的比較標(biāo)準(zhǔn)，量化困難等;另一方面受試者的認(rèn)知水平和理解能力會影響測試的結(jié)果。

1999年，Hogikyan等［7］提出嗓音相關(guān)生活質(zhì)量的概念，它由10個(gè)條目組成，包含生理-功能范疇及社會-情感范疇，其內(nèi)容是嗓音患者對自身主觀感受的描述，嚴(yán)重程度有5個(gè)級別:1代表沒有;2代表少量;3代表中量;4代表大量;5代表極差。5級分別對應(yīng)不同的分值，得分用統(tǒng)一公式進(jìn)行計(jì)算后得到最后分?jǐn)?shù)。Golub等［14］運(yùn)用該方法測試?yán)夏耆松ひ舨⑦M(jìn)行分析，得出老年人比較突出的問題是因嗓音功能障礙導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。

1997年，Deary等［9］提出嗓音癥狀分級，此表經(jīng)多次修改于2004年確定為30個(gè)條目。嗓音癥狀分級量表被認(rèn)為是目前嗓音自我評估方法中最嚴(yán)格按照心理測評學(xué)篩選的一種。使用該表操作比較容易，測試者能夠發(fā)現(xiàn)成年嗓音障礙患者的生理、情緒及交流問題。黃冬雁等［15］研究了35例嗓音疾病患者，發(fā)現(xiàn)VHI的功能、生理和情感3個(gè)方面與嗓音相關(guān)生活質(zhì)量的生理-功能、社會-情感兩個(gè)范疇有一定的相關(guān)性，聲學(xué)參數(shù)與嗓音自我評估無相關(guān)性。

2 嗓音質(zhì)量客觀評價(jià)

2.1 嗓音聲學(xué)檢測 聲帶振動是一種高速、復(fù)雜、精細(xì)的三維運(yùn)動，這種運(yùn)動包括橫向的開閉以及垂直和水平方向的黏膜波運(yùn)動，這種三維運(yùn)動的規(guī)律性或某方面運(yùn)動發(fā)生某種程度的改變會表現(xiàn)為嗓音異常。發(fā)生時(shí)聲帶振動時(shí)的頻率和振幅、聲門的噪聲能量、共振峰的頻率和聲帶振動時(shí)產(chǎn)生諧波的豐富程度可以影響發(fā)聲時(shí)嗓音的質(zhì)量，這些參數(shù)的改變會直接改變嗓音的質(zhì)量［16］。嗓音聲學(xué)檢測就是運(yùn)用各種儀器設(shè)備采集連續(xù)聲樣信號中的以上各個(gè)參數(shù)，并運(yùn)用計(jì)算機(jī)對每個(gè)參數(shù)進(jìn)行計(jì)算分析，最后對發(fā)聲質(zhì)量進(jìn)行量化評估［17］。

嗓音聲學(xué)參數(shù)包括基頻、音強(qiáng)、諧噪比、頻率微擾、振幅微擾、共振峰、接觸率、接觸率微擾、接觸冪等，通過專業(yè)的語音聲學(xué)檢測儀器可以測出這些數(shù)值［18-19］。通過對受試者進(jìn)行聲學(xué)檢測儀器檢測，可以得出患者的嗓音聲學(xué)參數(shù)，并對嗓音進(jìn)行客觀評價(jià)［20］?？梢哉f嗓音的聲學(xué)分析是嗓音的客觀評價(jià)手段。由于嗓音的產(chǎn)生是一種復(fù)雜的多維現(xiàn)象，嗓音的病理改變也是一種復(fù)雜的多參數(shù)改變，對于嗓音的聲學(xué)評價(jià)應(yīng)該是多參數(shù)，而不是單一參數(shù)能夠評價(jià)的［21］。

2.2 聲帶振動評價(jià) 主要是形態(tài)學(xué)上的評估。目前檢測手段有纖維喉鏡、電子喉內(nèi)鏡、頻閃喉鏡、喉記波等。喉記波技術(shù)可以在一張圖片上展現(xiàn)出聲帶振動，可以增強(qiáng)動態(tài)喉鏡的檢查精度。喉記波可對聲帶振動的重要參數(shù)(如不對稱性、周期性、聲門關(guān)閉商、開放商、速度商、黏膜波等)做出測量、分析，表現(xiàn)的是聲帶特定選擇部分的振動情況，避免了檢查者不同造成的誤差，可以達(dá)到客觀評價(jià)聲帶振動情況的目的［22］。喉高速攝影系統(tǒng)可觀察高速振時(shí)動的聲帶，缺點(diǎn)是價(jià)格不菲，國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用。

2.3 氣流動力評估 這是一種運(yùn)用空氣動力學(xué)檢測發(fā)音功能的評估方法，其原理是發(fā)聲時(shí)通過特殊方法測量聲道的氣流壓力和氣體容量變化，借以了解發(fā)音時(shí)的氣流動力學(xué)改變，最終評價(jià)生理或病理性發(fā)音。Solomon等［23］認(rèn)為喉及呼吸道阻力與最長發(fā)聲時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。陳曦等［24］認(rèn)為肺功能可影響嗓音，影響程度與肺功能損害程度呈正相關(guān)，說明呼吸功能與嗓音之間存在一定的關(guān)系。

2.4 聲門圖 這是間接測量聲門特征的方法，有電聲門圖、光聲門圖、超聲聲門圖等，其中電聲門圖的應(yīng)用最廣泛，電聲門圖可以評估聲門關(guān)閉相。電聲門圖是通過置于雙側(cè)甲狀軟骨上的電極記錄聲帶振動時(shí)的電阻抗變化，在體表用特殊儀器描記出聲門開閉的曲線，能夠反映發(fā)聲時(shí)聲帶接觸分開的情況，從而判斷聲帶的質(zhì)量、振動規(guī)律等［25］。電聲門圖是較為方便地量化分析聲帶振動的檢測方法，其曲線形態(tài)異常與聲帶病理改變程度相關(guān)。

2.5 肌電圖 對喉部在發(fā)音、呼吸、吞咽等不同生理活動時(shí)，喉內(nèi)、外肌及其支配神經(jīng)電生理活動的研究，判斷喉神經(jīng)、肌肉功能狀態(tài)，確定聲帶運(yùn)動障礙的性質(zhì)，損傷部位、程度及其預(yù)后。也為聲帶麻痹、吞咽障礙、痙攣性發(fā)音困難等治療提供有益的指導(dǎo)。測試的肌肉除喉內(nèi)肌外，還包括帶狀肌、呼吸肌及咽部肌肉等。喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)誘發(fā)電位及喉神經(jīng)反射的研究也已不斷深入［26］。

3 結(jié)語

嗓音的產(chǎn)生是一個(gè)復(fù)雜、多維的過程，對于嗓音質(zhì)量的檢測也應(yīng)該是一個(gè)多元化的檢測。嗓音檢測包括客觀和主觀兩個(gè)方面，每個(gè)方面又包括許多檢測參數(shù)。在實(shí)際工作中，因?yàn)楦鞣N檢查方法都有一定的局限性，而且只能了解嗓音質(zhì)量的某個(gè)方面，所以應(yīng)該結(jié)合具體情況，進(jìn)行相應(yīng)的檢測，并且綜合各個(gè)參數(shù)進(jìn)行評價(jià)，才能對嗓音質(zhì)量作出正確評價(jià)。

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