韓文紅，王 英，賈艷君，王麗麗

(1.解放軍252醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北保定071000;2.解放軍256醫(yī)院藥劑科，河北正定050800)

胎盤植入是產(chǎn)科少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重時(shí)危及產(chǎn)婦生命，對(duì)于急性大出血的病例，為了保全產(chǎn)婦生命，常需切除子宮，近年來(lái)其發(fā)病率逐年增加。人們對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，以保留生育功能為目的的各種保守治療方法成為目前研究的熱點(diǎn)之一，對(duì)于出血不多或經(jīng)過(guò)加強(qiáng)宮縮或局部壓迫后出血減少的患者多采用保守治療。該研究采用肌內(nèi)注射甲氨蝶呤及中藥生化湯(加減)聯(lián)合治療胎盤植入，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年1月至2011年10月住院的經(jīng)臨床及病理證實(shí)的胎盤植入病例33例，其中2例因難治性產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)，其余31例出血不多或經(jīng)處理后出血減少，給予藥物保守治療。將患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組15例，采用中藥生化湯(加減)治療，年齡24～40歲，平均年齡28.3歲，孕周16.3～40.6周，平均孕周36.5周。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦6例;曾有人工流產(chǎn)史14例，3次以上人工流產(chǎn)史11例。其中中期妊娠引產(chǎn)4例，胎兒娩出后胎盤未娩出，徒手剝離胎盤后胎盤不完整，行清宮術(shù)中感覺(jué)胎盤與子宮壁緊密粘連，停止操作。陰道分娩6例，徒手剝離胎盤及清宮術(shù)中感覺(jué)胎盤與子宮粘連緊密。剖宮產(chǎn)5例，術(shù)中直視下胎盤不能完全剝離。治療組16例，采用甲氨蝶呤及中藥生化湯(加減)治療，年齡22～39歲，平均年齡29.1歲，孕周18～40.3周，平均孕周37.2周。初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦9例;曾有人工流產(chǎn)史13例，3次以上人工流產(chǎn)史10例;其中中期妊娠引產(chǎn)4例，陰道分娩5例，剖宮產(chǎn)7例。

1.2 治療方法 治療組:給予肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，每次20 mg，每天1次，連續(xù)5 d，同時(shí)口服中藥生化湯(加減)治療，藥用當(dāng)歸、川芎、益母草、桃仁、炮姜、炙甘草等，每天1劑，水煎服。對(duì)照組服中藥，方劑及方法同前。兩組均加用縮宮素加強(qiáng)宮縮，抗生素預(yù)防感染。治療期間觀察生命體征、陰道出血，超聲監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)殘留組織大小。

1.3 觀察指標(biāo) 每周復(fù)查血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)，了解其下降程度，B超檢查了解宮腔內(nèi)殘留組織大小的變化。治療組每周復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功能，凝血酶功能。觀察1～2周陰道出血不多則出院，門診繼續(xù)監(jiān)測(cè)及口服中藥治療，直至宮腔內(nèi)殘留組織消失，血β-HCG值正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組血β-HCG值比較無(wú)明顯差異，經(jīng)治療血β-HCG值均明顯下降，治療前后對(duì)比差異有顯著性(F=735.437，P＜0.01)。治療后同一觀察時(shí)間兩組對(duì)比，治療組血β-HCG值下降程度明顯高于對(duì)照組(F=5.405，P＜0.01)(表1)。治療組血β-HCG值下降至正常時(shí)間為(27.5±9.7)d，而對(duì)照組為(42.1±11.3)d，治療組明顯短于對(duì)照組。治療前宮腔內(nèi)殘留組織大小無(wú)明顯差異，治療后殘留組織明顯縮小，治療前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F= 547.181，P＜0.01)。治療后同一觀察時(shí)間兩組對(duì)比，治療組縮小程度明顯高于對(duì)照組(F=9.803，P＜0.05)(表2)。

3 討論

胎盤植入是指胎盤絨毛直接侵入子宮肌層內(nèi)，導(dǎo)致胎盤不能自行剝離娩出，常發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦健康及生命的一種產(chǎn)科并發(fā)癥。人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等是胎盤植入的危險(xiǎn)因素［1］。人工流產(chǎn)時(shí)刮宮過(guò)度，損傷子宮內(nèi)膜基底層，剖宮產(chǎn)瘢痕部位子宮內(nèi)膜損傷或闕如，當(dāng)再次妊娠時(shí)由于著床處蛻膜發(fā)育不良或闕如，絨毛直接植入子宮肌層形成植入性胎盤。近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的逐漸增高，胎盤植入的發(fā)病率明顯增加［2］。本組病例人工流產(chǎn)史27例，3次以上人工流產(chǎn)史21例，剖宮產(chǎn)史12例。本組資料顯示人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤是胎盤植入的高危因素，人工流產(chǎn)次數(shù)越多，胎盤植入概率越大。

既往臨床診斷為胎盤植入者多采用子宮切除術(shù)［3］，以保全產(chǎn)婦生命，但給要求保留生育功能的年輕婦女帶來(lái)極大的痛苦，同時(shí)加速卵巢衰竭的進(jìn)程。近年來(lái)，以保留生育功能為目的的各種保守治療方法成為研究的熱點(diǎn)，保守治療分為藥物保守治療和保守性手術(shù)治療。藥物治療常用氟尿嘧啶、甲氨蝶呤及中藥等。保守性手術(shù)有殘余灶刮匙搔刮、可吸收線“8”字縫合止血、局部病灶楔形切除、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填紗以及介入治療等。具體采取何種治療措施，應(yīng)根據(jù)病變特點(diǎn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件及患者有無(wú)子女等方面權(quán)衡后決定，應(yīng)盡量保留子宮［4］。若產(chǎn)后出血不多，生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)婦及家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留子宮者，可在嚴(yán)密觀察下行保守治療，既往多采用中藥治療，中藥生化湯通過(guò)其養(yǎng)血活血、化瘀的功效，促使子宮內(nèi)膜的血栓脫落及新生內(nèi)膜重建，調(diào)整子宮收縮，使子宮功能迅速恢復(fù)［5］，但治療所需時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)則出血，易感染。目前采用甲氨蝶呤治療效果甚佳［6］。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，從而干擾DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成，抑制細(xì)胞的分裂增生。本組資料采用甲氨蝶呤與中藥聯(lián)合治療，與單純中藥治療相比，明顯縮短了治療所需時(shí)間，取得滿意療效。

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