殷 鵬,侯春風(fēng),劉雪蓮,焦兆德
(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬青州中心醫(yī)院骨科,山東青州262500)
股骨頸骨折為老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化步伐加快,老年人股骨頸骨折的發(fā)生率也迅速增長(zhǎng)。以往治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用保守治療,但有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[1]。自Wiles首次將不銹鋼應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)以來(lái),尤其近年來(lái)高分子生物材料的不斷改進(jìn),人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已得到廣泛開(kāi)展[2],其可達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量的目的。關(guān)于后外側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的臨床療效是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)切口置換術(shù),在臨床上尚無(wú)定論。本研究采用后路小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸移位骨折患者,取得較好臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取本院2008年7月至2011年6月骨外科收治的老年股骨頸骨折患者共88例,其中男39例,女 49例,年齡 65~87 (72.90±13.61)歲;致傷原因:跌摔傷62例,車禍傷15例,高處墜落傷9例,其他2例。Garden骨折分型:均為移位型(GardenⅢ、Ⅳ型)。術(shù)前合并糖尿病者13例,高血壓病者16例,慢性支氣管炎者10例,其他5例。隨機(jī)把88例患者分為兩組,采用后外側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者設(shè)為觀察組,共48例;后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口人工股骨頭置換術(shù)治療者設(shè)為對(duì)照組,共40例。兩組性別、年齡、骨折類型、合并癥分布等臨床資料具有均衡性(P>0.05)。
1.2 治療方法 手術(shù)前首先控制患者血壓、血糖,使身體狀態(tài)盡快達(dá)到最佳狀態(tài)。拍標(biāo)準(zhǔn)骨盆X線平片及患髖正側(cè)位片(包括股骨中上段),預(yù)防性應(yīng)用抗生素。患者患側(cè)在上,取側(cè)臥位,麻醉方法采用持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。觀察組手術(shù)方法:自深筋膜下臀大肌和闊筋膜淺面鈍性游離,切開(kāi)闊筋膜,并向上切開(kāi)部分臀大肌纖維束。鈍性分離后暴露關(guān)節(jié)囊外脂肪層,患肢稍內(nèi)旋剝離梨狀肌止點(diǎn)和上下開(kāi)肌止點(diǎn),旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎于股方肌纖維內(nèi),以減少術(shù)中出血[3]。U形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊瓣通過(guò)縫線懸吊,然后在屈曲內(nèi)收內(nèi)旋并在股骨軸上施壓使得髖關(guān)節(jié)脫位。按術(shù)前制訂的截骨線進(jìn)行截骨,取出股骨頭。在2點(diǎn)鐘、5點(diǎn)鐘、11點(diǎn)鐘3個(gè)位置的髖臼壁上打入3枚斯氏釘,并在8點(diǎn)鐘位置放置小的Hoffmann拉鉤。常規(guī)磨臼,髖臼準(zhǔn)備滿意后置入假體。屈膝內(nèi)旋股骨90°,使用Jaws弧形牽開(kāi)器抬高股骨近端,開(kāi)始髓腔的準(zhǔn)備和股骨柄試模的安裝。復(fù)位髖關(guān)節(jié),調(diào)整并對(duì)其穩(wěn)定性、活動(dòng)性置入非骨水泥柄假體和股骨頭假體。髖關(guān)節(jié)復(fù)位后修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊,將外旋肌群縫合到大轉(zhuǎn)子后緣的骨隧道。術(shù)后復(fù)查血紅蛋白,其值<70 g/L予以輸血。術(shù)后第1日即開(kāi)始床上髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)后與對(duì)照組患者同步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,兩組間比較采用單樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者在手術(shù)時(shí)間、平均出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。術(shù)后隨訪1年,兩組患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)優(yōu)良功能評(píng)分及髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較,觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。
如何治療老年患者股骨頸移位骨折,一直以來(lái)臨床學(xué)術(shù)界存在爭(zhēng)議,理論上治療股骨頸骨折應(yīng)保留股骨頭,但術(shù)后并發(fā)癥多,33%的患者會(huì)發(fā)生骨不連,16%的患者會(huì)發(fā)生股骨頭壞死[4]。韋中陽(yáng)[5]提出對(duì)老年患者(尤其髖關(guān)節(jié)功能要求低的患者)采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的方法治療,效果良好。
老年股骨頸骨折患者采用非手術(shù)治療,可致壓瘡發(fā)生、嚴(yán)重感染、血栓形成等,甚至死亡[5]。應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸移位骨折,可以降低致殘率和病死率,術(shù)后獲得早期活動(dòng),能使患者保持較高的生活質(zhì)量。而對(duì)老年股骨頸骨折手術(shù)治療的常用術(shù)式有股骨頭置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)3種術(shù)式[6]。其中閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)于年齡>65歲的老年股骨頸移位骨折患者療效較差,則宜選擇行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)全身情況差、預(yù)期壽命<5年者需行人工股骨頭置換術(shù)。對(duì)于預(yù)期壽命>5年、骨折前具有較好生活能力者,通??蛇m當(dāng)放寬手術(shù)指征,行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
對(duì)于老年股骨頸移位骨折患者,標(biāo)準(zhǔn)切口創(chuàng)傷較大,有時(shí)會(huì)對(duì)患者造成致命的打擊,因此小切口微創(chuàng)手術(shù)對(duì)這一群體尤為適宜[7]。通過(guò)本研究中兩組患者臨床療效的比較,小切口組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間等方面均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)切口組(P<0.05)。對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)>25 kg/m2、肌肉高度發(fā)達(dá)的患者,術(shù)中軟組織牽開(kāi)較困難,不適宜應(yīng)用小切口全髖關(guān)節(jié)置換。本研究選擇后外側(cè)入路作為小切口全髖關(guān)節(jié)置換的常規(guī)切口。術(shù)野顯露不佳是小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要缺點(diǎn)。故在術(shù)中通過(guò)不斷地調(diào)整拉鉤的位置,同時(shí)配合患肢屈曲及旋轉(zhuǎn)活動(dòng),可以使髖關(guān)節(jié)軟組織充分放松,術(shù)野易于顯露。
總之,兩種術(shù)式均為治療老年人股骨頸骨折的有效治療方法,后外側(cè)小切口術(shù)比較安全,且近期療效優(yōu)于后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。因此應(yīng)根據(jù)骨折類型、患者的身體情況進(jìn)行綜合評(píng)估,選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式,以發(fā)揮每種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)。
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