包 晉， 唐鎮(zhèn)江

(云南省中醫(yī)醫(yī)院， 云南 昆明 650021)

肩關(guān)節(jié)前脫位是骨傷科的一種常見疾病，其起病急、癥狀重，嚴(yán)重影響著患者的生活和工作，早期處理得當(dāng)與否，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。筆者自2011年5月～2012年6月，采用膝頂復(fù)位法治療肩關(guān)節(jié)前脫位46例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組46例，男32例，女14例；年齡15～71歲，平均34歲。其中喙突下脫位28例，盂下脫位14例，鎖骨下脫位4例；平地跌傷26例，高處墜落傷4例，交通事故傷8例，牽拉傷8例。傷后至就診時(shí)間1～12 h者30例，13～24 h者8例，2～3 d者6例，7～15 d者2例。合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折者6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)有外傷史；(2)多發(fā)于青壯年；(3)肩部腫脹，疼痛，壓痛，功能障礙。上臂彈性固定于外展30°～40°，呈方肩畸形，肩峰下凹陷空虛，在喙突、鎖骨下或腋窩處可捫及脫出的肱骨頭。搭肩試驗(yàn)陽性，直尺試驗(yàn)陽性；(4)X線片檢查可明確診斷及了解是否合并骨折。

2 治療方法

2.1 手法治療 以左肩關(guān)節(jié)前脫位為例：患者端坐于寬凳上，術(shù)者面對患者并立于其左側(cè)，左足置于寬凳上，屈膝頂住患者左側(cè)腋窩，小腿外側(cè)緊貼患者胸壁，使患肢屈肘90°，外展45°，術(shù)者右手握住患肢腕部，左手掌壓住患肢肘部，緩慢伸直左肘，靠身體重量沿肱骨縱軸方向逐漸用力壓肘，同時(shí)外旋其上臂，術(shù)者左膝同時(shí)用力向外上方頂緊患者左側(cè)腋窩，維持牽引5～10 min，當(dāng)肱骨頭到達(dá)肩胛盂時(shí)，逐漸內(nèi)旋上臂內(nèi)收肘部，當(dāng)術(shù)者左膝部感受到患肢上臂與胸部的明顯擠壓時(shí)，用力向上頂緊肱骨頭不留一絲空隙，即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的彈響和左膝部壓力驟減的感覺，復(fù)位即宣告成功。再檢查患肩有無方肩畸形，杜氏征是否陰性，肢端感覺、血運(yùn)是否良好，患肢肘、腕、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常。

2.2 固定方法 采用胸壁繃帶固定法，將患側(cè)上臂維持在內(nèi)收、內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲60°～90°度位，前臂依附胸前，用繃帶將上臂固定在胸壁上2～3周[1]。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]治愈：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，合并之骨折愈合，癥狀消失，功能完全或基本恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常，合并之骨折接近愈合，肩關(guān)節(jié)功能受限在40°以內(nèi)；未愈：脫位未復(fù)位，癥狀無改善，功能障礙。

3.2 治療結(jié)果 本組46例，45例均在無麻醉狀態(tài)下1次復(fù)位成功，患者復(fù)位后疼痛立即減輕，方肩畸形消失，杜氏征、直尺試驗(yàn)陰性，患肩正側(cè)位X線片示：肱骨頭復(fù)位良好。結(jié)果治愈36例，好轉(zhuǎn)9例，未愈1例(為患者依從性差所致)，總有效率為97.8%。

4 討論

肩關(guān)節(jié)脫位，亦稱肩肱關(guān)節(jié)脫位。肩關(guān)節(jié)由肱骨頭及肩胛盂構(gòu)成，肩胛盂小而淺，只占肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/3～1/4，肩關(guān)節(jié)囊前方松弛薄弱，這種結(jié)構(gòu)增加了關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活性，但其穩(wěn)定性則較差。這就使肩關(guān)節(jié)成為全身關(guān)節(jié)脫位中最常見的部位之一。肩關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于20～50歲之間的男性，其中又以前脫位為常見。前脫位又可分為喙突下、盂下、鎖骨下脫位，臨床上喙突下脫位最多見[3]。

臨床上整復(fù)方法甚多，但掌握肩關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)及肩關(guān)節(jié)前脫位的創(chuàng)傷機(jī)制則是治療的關(guān)鍵。復(fù)位遵循的總則為“逆損傷機(jī)制”即分析損傷的機(jī)制，明確脫位的過程，復(fù)位的方法與脫位的過程應(yīng)剛好相反。在充分牽引的情況下，復(fù)位手法均應(yīng)包括：外展-外旋-內(nèi)收-搭肩4個(gè)步驟才能成功整復(fù)。手法復(fù)位宜以“巧”字當(dāng)先，一是借助患者自體組織形成杠桿、支點(diǎn)組合；另一種是外加一支點(diǎn)形成杠桿、支點(diǎn)組合。前者易使肩部肌肉痙攣而不易復(fù)位，后者存在用力大小不易掌握，易致骨折及血管、神經(jīng)損傷。膝頂復(fù)位法具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)以膝部為支點(diǎn)，術(shù)者易于感知肱骨頭與肩胛盂的關(guān)系，達(dá)到“手摸心會(huì)”的效果，手膝配合，用力恰當(dāng)，動(dòng)作輕巧協(xié)調(diào)，既利于整復(fù)脫位，又避免暴力整復(fù)引起骨折。該法主要依靠壓肘牽引與膝部頂擠整復(fù)脫位，使肱骨近端所受剪切力較小，對骨質(zhì)疏松程度不嚴(yán)重者，亦可進(jìn)行整復(fù)。(2)膝部圓硬，表面有軟組織覆蓋，適合成為支點(diǎn)，能有效避免血管、神經(jīng)損傷。(3)因術(shù)者依靠體重進(jìn)行牽引，牽引力度大，不易疲勞，牽引時(shí)間可維持較長，且力量持續(xù)、均勻，易于解除肌肉痙攣。該法尤適宜于體格健壯或脫位時(shí)間長，不易復(fù)位的患者。(4)整復(fù)操作全由術(shù)者本人完成，患者無須變換體位，從而減輕了痛苦，有益于放松肌肉，解除痙攣而復(fù)位。(5)具有易操作性的特點(diǎn)，無須特殊器械及專業(yè)助手輔助。

[1]ZY/T001.1～001.9-94，中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].

[2]岑澤波.中醫(yī)正骨學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，1991：275.

[3]王和鳴.中醫(yī)傷科學(xué)[M].北京.中國中醫(yī)藥出版社，2005：217～218.