唐紅英

（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

心房顫動（簡稱房顫）是臨床較為常見的一類心率失常表現(xiàn)［1］。在我國，隨著人口老齡化的加重以及危險因素的增加，心房顫動的發(fā)生率逐年增加，且隨著年齡增大發(fā)病率越高，致殘率和死亡率也越高。目前心房顫動的發(fā)生除臨床所發(fā)現(xiàn)的病例，還存在一些亞臨床房顫患者。房顫的死亡率是竇性節(jié)律的兩倍，常見的房顫合并R－R間期通常為1.5～5s，嚴重者可以達到7s，可以誘發(fā)急慢性心功能不全，腦栓塞、肺栓塞以及周圍血管栓塞等，明顯增加了房顫所致的心腦血管死亡率，因此對于房顫合并R－R間期的診斷和治療顯得尤為關鍵。在常規(guī)心電圖檢查中，心房顫動合并R－R間期＞1.5s的現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，但是對于其是否能作為診斷心房顫動合并傳導阻滯目前尚存爭議。而目前臨床上普遍推薦使用24h動態(tài)心電圖對懷疑心房顫動合并長R－R間期的患者進行監(jiān)測，記錄最長R－R間期發(fā)生頻率、發(fā)生時間、發(fā)生次數(shù)的變化，記錄從心房顫動發(fā)展為房顫伴房室傳導阻滯的時間等從而對患者進行診斷，為臨床治療提供依據(jù)。本文現(xiàn)對2008年1月—2011年1月在我院進行動態(tài)心電圖監(jiān)測獲得心房顫動的患者350例進行分析，現(xiàn)將結果分析報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機抽取2008年1月—2011年1月在我院進行動態(tài)心電圖監(jiān)測獲得心房顫動的患者350例，根據(jù)檢測結果將將其分為持續(xù)性心房顫動180例，陣發(fā)性心房顫動170例。持續(xù)性心房顫動組男114例，女66例；年齡34～81歲，平均（56.3±12.4）歲；診斷為冠心病72例，高血壓心臟病41例，風濕性心臟病29例，肺心病21例，擴張性心肌病10例，心肌炎7例，其中冠心病合并肺心病1例，肺心病合并高血壓心臟病1例。陣發(fā)性心房顫動組男98例，女72例；年齡38～84歲，平均（57.9±11.3）歲；診斷為冠心病92例，風濕性心臟病32例，高血壓心臟病28例，肺心病11例，心急炎5例，擴張性心肌病2例，冠心病和肺心病2例，冠心病合并高血壓心臟病1例，排除近3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死或卒中、預激綜合征、肝腎功能不全的患者，所有患者行動態(tài)心電圖檢測前均未服用洋地黃類藥物。

1.2 方法

使用美國Holtwin12Dms.Hoter的12導聯(lián)同步動態(tài)心電圖分析儀，對患者的記錄時間均從當日上午9時至次日上午9時，對于特殊患者可以延長至48h或者72h。記錄24h的動態(tài)心電圖記錄，同時要求患者記錄其24h內(nèi)的生活記錄，進行處理和回放。留意陣發(fā)性心房顫動患者的轉歸，詳細記錄患者心室率，最長R－R間期發(fā)生頻率、發(fā)生時間、發(fā)生次數(shù)的變化，記錄從心房顫動發(fā)展為房顫伴房室傳導阻滯的時間。囑咐患者每2月復查一次。

2 結果

持續(xù)性心房顫動組出現(xiàn)R－R間期＞1.5s共321次，心室率最快心率120～185次／min，平均（145±22.5）次／min，最慢心率為65～75次／min，平均（70±3.5）次／min，平均心率125次／min，白天發(fā)生70次，夜間發(fā)生251次，R－R間期發(fā)生時間為1.5～3.3s，恢復后150例傳導恢復正常，30例發(fā)生P－R間期延長，12例（發(fā)生率6.7%）于夜間發(fā)生傳導阻滯，時間為夜間12時至次日凌晨6時；陣發(fā)性心房顫動組出現(xiàn)R－R間期＞1.5s的次數(shù)為290次，最快心率100～170次／min，平均（135±15.5）次／min，最慢心率60～70次／min，平均（64±5.5）次／min，白天發(fā)生35次，夜間發(fā)生135次，恢復后有150例為出現(xiàn)傳導阻滯，20例患者出現(xiàn)P－R間期延長，10例（發(fā)生率5.8%）患者于夜間發(fā)生傳導阻滯，時間為夜間11時至次日凌晨5時。

3 討論

心房顫動是臨床常見的心律失常，在我國發(fā)生率逐年增高，且仍有很大一部分亞臨床心房顫動患者未被確診，而心房顫動是一類具有高危險因素的心腦疾病，有研究顯示［2］，孤立性房顫男性患者觀察20年后，死亡率和心血管死亡率均明顯增高2倍和4倍，風濕性心臟病房顫發(fā)生卒中的危險率增高17倍［3］。房顫波頻率越快越容易在交界區(qū)近端形成連續(xù)性隱匿傳導從而導致房室交界區(qū)在長時間內(nèi)處于不應期，從而出現(xiàn)長R－R間期。房顫合并長R－R間期的幾率可以高達30%。正常情況下，竇房結的自律性事通過迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的不斷受中樞神經(jīng)支配而使心動周期發(fā)生生理性變異［4］。長R－R間期長短并不能真正反映房室傳導阻滯情況，這是由于隱匿傳導引起的，夜間由于迷走神經(jīng)興奮，房室結的不應期相對延長，可以阻止更多的房顫波傳送至心室，從而出現(xiàn)長R－R間期，也說明為何R－R間期通常發(fā)生在夜間。以往臨床對于采用常規(guī)心電圖檢測出的心房顫動合并長R－R間期從而確診房室傳導阻滯仍存在很大的意見［5］，而普遍推薦采用24h動態(tài)心電圖進行檢測。24h動態(tài)心電圖檢測是使用便攜式微型心電監(jiān)測儀記錄心臟產(chǎn)生的電變化，然后經(jīng)過計算機處理，打印出心電波形以及數(shù)據(jù)，供臨床醫(yī)生分析。這是一種心血管疾病診斷的重要技術，尤其是對于間歇性出現(xiàn)的心房顫動合并R－R間期常規(guī)心電圖檢測難以發(fā)現(xiàn)。常見的心房顫動合并長R－R間期通常為1.5～5s，嚴重者可以達到7s，在臨床上常可以誘發(fā)急性、慢性心功能不全，腦栓塞以及周圍血管栓塞。不同病因引起的房顫合并長R－R間期的臨床意義以及治療措施截然不同，因此應嚴格區(qū)分。如果長R－R間期發(fā)生均在夜間的睡眠期，則必須除外迷走神經(jīng)的作用和連續(xù)的隱匿性傳導。長期監(jiān)測發(fā)現(xiàn)長R－R間期合并以下表現(xiàn)之一者應考慮病理性房室傳導阻滯［6］：①1.5s以上的長間期發(fā)生較為頻繁，短時間內(nèi)出現(xiàn)多個相等的長間期，考慮為交界區(qū)逸搏者；②長間期后出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，考慮為室性逸搏或交界區(qū)逸搏伴室內(nèi)差異傳導可能者；③24h平均心室率較慢，尤其是持續(xù)緩慢（≤60次／min）而最高心率較低者；④白天運動時頻繁發(fā)生的長間歇，應視為診斷病理性傳導障礙的重要依據(jù)；⑤伴有明顯的臨床癥狀，如頭暈、黑朦、暈厥等癥狀。對于以上癥狀臨床處理應慎重，需結合臨床資料，在報告中加以描述，不一定要診斷為心房顫動伴傳導阻滯。國內(nèi)也有學者證明心房顫動伴R－R間期并不代表Ⅱ度房室傳導阻滯。因此，出現(xiàn)長R－R間期存在兩種可能，一種原因是由于生理性傳導梗阻，多與隱匿傳導、迷走神經(jīng)張力增高相關，患者心臟無基礎性疾病以及藥物等作用的影響；另一種是病理性傳導，是確診伴有Ⅱ度房室傳導阻滯，可出現(xiàn)黑朦、昏厥等癥狀，患者自身存在心臟基礎疾病以及藥物影響。本組研究中，持續(xù)性和陣發(fā)性心房顫動伴長R－R間期的發(fā)生率僅為6.7%和5.8%，因而不能完全證明病例性房室傳導阻滯的存在。因此，可以得出許多心房顫動伴發(fā)長R－R間期時傳導功能可能是正常的，并非病理性阻滯，只是生理性阻滯，因此在心房顫動合并長R－R間期的診斷上應慎重，不要輕易診斷為Ⅱ度房室傳導阻滯。對于心房顫動合并長R－R間期的患慢性心率失常的治療，臨床上以安裝起搏器為主，但是對于其安裝的最佳時機臨床上尚無統(tǒng)一明確的指標。多數(shù)臨床醫(yī)師往往憑借多年的臨床經(jīng)驗，結合臨床癥狀和一次心電圖結果從而決定是否為患者安裝心臟起搏器。但是由于缺乏對長R－R間期變化的長期觀察，往往會錯過安裝起搏器的最佳時機。24h動態(tài)心電圖能夠有效彌補這種不足，特別是定期復查，能夠明顯提高檢出陽性率。本文通過多次24h動態(tài)心電圖對350例患者進行檢測，發(fā)現(xiàn)僅有一小部分心房顫動的患者發(fā)生長R－R間期，而發(fā)生時間通常為晚上11時至次日凌晨6時，因此為臨床醫(yī)師安裝起搏器提供了臨床依據(jù)。

因此，對懷疑有心房顫動伴長R－R間期的患者可以通過進行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測，并囑咐定期復查，能夠有效提高心房顫動合并長R－R間期的檢出陽性率，為臨床醫(yī)師的診斷和治療提供重要指導依據(jù)。

［1］ 周自強，胡大一，陳捷，等.中國心房顫動現(xiàn)狀的流行病學研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491－494.

［2］ GO AS.The epidemiology of aerial fibrillation in elderly persons：the tip of the iceberg［J］.Am J Geriatric Cardiol，2005，14（2）：56－61.

［3］ 魯端.心房顫動合并房室傳導阻滯的若干認識［J］.心電學雜志，2007，26（3）：186－189.

［4］ 吳稚華.69例動態(tài)心電圖長R－R間距心電圖及臨床分析［J］.實用心電學雜志，2007，16（6）：41.

［5］ 蔡少娟.動態(tài)心電圖檢出房顫中長R－R間歇的臨床意義［J］.臨床心電學雜志，2005，14（9）：5.

［6］ 許原，林春藝.11例心房顫動伴Ⅱ度房室阻滯的心電圖診斷［J］.臨床心電學雜志，2001，10（4）：247－250.