林 彬

（臨高縣人民醫(yī)院 感染科，海南 臨高 571800）

什么是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），有些人了解甚少。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是普通肺炎的一種特殊類(lèi)型，這種肺炎是怎么引發(fā)的呢？在氣管插管或者切開(kāi)機(jī)械通氣的48h后，患者引發(fā)成肺炎。這是一個(gè)極其難治的肺炎病癥。以下對(duì)其有關(guān)臨床危險(xiǎn)因素做相關(guān)論述與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

這種病狀是由很多基礎(chǔ)疾病所引起的，像有些患者開(kāi)始是慢性阻塞性肺炎；也有的是頭頸胸復(fù)合傷和咆哮；還有的是急性呼吸窘迫綜合征等其他病癥。從對(duì)醫(yī)院的調(diào)查中來(lái)看，患者年紀(jì)十幾歲的也有，七八十歲的也有。對(duì)于這種機(jī)械通氣病要引起高度重視。

1.2 VAP相關(guān)臨床因素的項(xiàng)目觀察

①性別；②年齡；③體位上，是半臥位還是平臥位；④主要營(yíng)養(yǎng)的支持渠道，胃腸、胃腸外營(yíng)養(yǎng)（持續(xù)5天的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）；⑤質(zhì)子泵阻滯劑的應(yīng)用（如果沒(méi)有連續(xù)6天應(yīng)用的就不算是應(yīng)用）；⑥抗生素的應(yīng)用：3種抗生素使用一周以上就是大量應(yīng)用，沒(méi)有一周就是普通應(yīng)用；⑦建立人工氣道的方式，有氣管切開(kāi)和經(jīng)口氣管插管以及經(jīng)鼻氣管插管3種方式。

1.3 調(diào)查統(tǒng)計(jì)方法

經(jīng)過(guò)從醫(yī)院內(nèi)科中調(diào)查，對(duì)有機(jī)械通氣治療的患者的VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行臨床分析，采用χ2檢驗(yàn)處理。

2 結(jié)果

2.1 VAP相關(guān)臨床因素對(duì)比

以上對(duì)VAP的相關(guān)因素做了總結(jié)，下面把其相關(guān)臨床因素做個(gè)對(duì)比。從VAP病癥的發(fā)生率中男性發(fā)生率為30.0%（女性為16.2%），平臥位組是28.3%（而半臥位組為15.5%），應(yīng)用質(zhì)子泵阻滯劑組為29.4%，抗生素的大量應(yīng)用為30.9%（普通應(yīng)用為15.1%），胃腸外營(yíng)養(yǎng)為30.0%（胃腸營(yíng)養(yǎng)組是16.2%）。以下通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)以上相關(guān)的五個(gè)臨床因素檢驗(yàn)，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，在對(duì)于人工氣道的建立方式VAP出現(xiàn)率分析，三者的比較差別具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，在用經(jīng)口插管組和經(jīng)鼻插管組對(duì)比分析，得出差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.01。而對(duì)年齡段分析，低于40歲以下的有17.1%，40～60歲的21.7%，超過(guò)60歲的為29.0%，這三項(xiàng)對(duì)比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.2 治療結(jié)果

在調(diào)查統(tǒng)計(jì)里，對(duì)其中38個(gè)患者進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，有22個(gè)患者經(jīng)過(guò)治療后好轉(zhuǎn)，脫離危險(xiǎn)。有2人自動(dòng)出院，14人已經(jīng)死亡，在調(diào)查死亡原因里，有7個(gè)患者由于臟器功能衰竭而死，4個(gè)患者因原發(fā)病而死，2個(gè)死于敗血癥，還有1個(gè)是失血過(guò)多休克死亡。

3 討論

3.1 VAP的危險(xiǎn)因素

從以上病例里知道抑酸劑應(yīng)用促使其發(fā)生率達(dá)29.4%。從有關(guān)的權(quán)威研究中表明VAP的發(fā)生是與質(zhì)子泵阻滯劑的應(yīng)用相關(guān)的，大量使用會(huì)降低胃液的殺菌效力，對(duì)人體有危險(xiǎn)性，可能導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入口腔部，這樣細(xì)菌就有機(jī)會(huì)進(jìn)入到呼吸道里，進(jìn)而也就被感染了。在有研究中用硫糖鋁來(lái)替換抑酸劑，硫糖鋁可防止應(yīng)激性潰瘍出血，從這方面比起抑酸劑，其降低了VAP的出現(xiàn)率，所以在實(shí)際治療中，盡量少用抑酸劑，必要時(shí)可用硫糖鋁來(lái)代替。

3.2 應(yīng)用抗生素和VAP的發(fā)生率有關(guān)

從上述的說(shuō)明中，我們了解大量使用抗生素會(huì)加重VAP的發(fā)病率，因?yàn)榇罅渴褂每股啬苁拐Ｎ⑸锛纳x(chóng)發(fā)生變化，會(huì)使氣道感染病菌，進(jìn)而加重了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，因此在對(duì)患者治療的臨床中要注意抗生素的使用量。

3.3 體位因素影響了VAP的發(fā)生率

很多VAP的病因里常見(jiàn)的有因誤吸入呼吸道，怎么防止呢？對(duì)于機(jī)械通氣病人要使其體位呈半臥位，這樣就可以減少誤吸或是胃液的反流。從以上論述中看出，半臥位對(duì)于VAP的發(fā)生率顯然比平臥位低。這種分析也是得到了Torres證實(shí)的。美國(guó)CDC制定以免VAP的發(fā)生，將患者床位規(guī)定床頭抬高至30°～45°。對(duì)于危重病患者長(zhǎng)期固定不動(dòng)也會(huì)促使VAP的發(fā)生，近些年研究出運(yùn)用活動(dòng)床來(lái)提高危重患者支氣管肺對(duì)分泌物的清排功能等。

3.4 營(yíng)養(yǎng)支持渠道中的因素

從實(shí)際治療案例中得出這種因素也會(huì)導(dǎo)致VAP的發(fā)生。上述的說(shuō)明中胃腸外的營(yíng)養(yǎng)途徑更容易導(dǎo)致VAP的發(fā)生，如果患者沒(méi)有什么禁忌癥就要盡早運(yùn)用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑進(jìn)行進(jìn)食，因?yàn)槟c內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)有利于腸功能的發(fā)揮以及制衡腸道菌群，進(jìn)而也減少了VAP的發(fā)生。

3.5 人工氣道的形成方式也是VAP臨床危險(xiǎn)因素之一

從以上的案例調(diào)查中顯示有兩者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢钥闯?，經(jīng)鼻氣管插管容易固定，空腔護(hù)理也比較簡(jiǎn)便，分泌物少，因此口腔細(xì)菌減少，感染率就較低。但是吸痰就較困難，死腔又大，長(zhǎng)期如此病人容易患鼻竇炎，也就加大了VAP的發(fā)生。而經(jīng)口插管，口腔的分泌物比較多，沿氣管插管流下的話，下氣道就容易受到口腔細(xì)菌的感染。對(duì)于氣管切開(kāi)者來(lái)說(shuō)，更容易感染細(xì)菌，因?yàn)闅獾篱_(kāi)通細(xì)菌就更容易進(jìn)入下氣管里，受手術(shù)和傷口的影響需反復(fù)進(jìn)行換管，這也增加了感染機(jī)會(huì)，因此VAP發(fā)生率很高。

［1］ 李麗珍.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎流行病學(xué)特征及病原學(xué)研究［D］.太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2006.

［2］ 吳德軍，熊曉華.氣管插管后氣囊上液與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)性［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2007（4）.

［3］ 趙必君，丁文柏.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎23例臨床分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2005（3）.