賈洪艷 趙春玲 由希雷 天津市天和醫(yī)院 300050

慢性腎功能衰竭患者常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等情況，導(dǎo)致免疫力低下，易出現(xiàn)感染，臨床上抗生素使用不當(dāng)容易引起抗生素腦病，臨床容易出現(xiàn)誤診，本文回顧性分析我院自2005年1月－2010年12月之間收治的抗生素腦病患者，探討該病的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患者為我院門診維持性血液透析患者，年齡（64.2±7.8）歲，因泌尿系感染、肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、膽囊炎等住院治療。対這些患者臨床表現(xiàn)、使用的抗生素種類及治療進(jìn)行回顧性分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］（1）腎功能不全病史。（2）抗生素使用病史。（3）在使用抗生素過(guò)程中出現(xiàn)精神癥狀、癲癇發(fā)作等腦病表現(xiàn)。（4）排除缺血性腦血管病、代謝性腦病、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等其他疾病。

1.3 應(yīng)用抗生素的病因及種類 肺炎19例，泌尿系感染8例，膽囊炎5例，導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，分別使用頭孢替安（6例），頭孢曲松（2例），頭孢哌酮舒巴坦鈉（6例）、頭孢吡肟（8例），頭孢他啶（12例），使用劑量為常規(guī)藥物劑量，未進(jìn)行減量。

1.4 臨床表現(xiàn) 使用抗生素3～4d后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、認(rèn)知障礙、興奮煩躁、譫語(yǔ)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙如嗜睡、昏迷等。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 用藥前患者肝、腎功能、電解質(zhì)及酸堿度無(wú)明顯差異，頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦萎縮8例，陳舊腦梗死病變12例，其他未見明顯異常。腦電圖顯示雙側(cè)大腦半球廣泛性慢波4例。

1.6 治療 癥狀出現(xiàn)后停用原用抗生素，癲癇發(fā)作時(shí)給予安定靜脈注射，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)血液透析，癥狀嚴(yán)重者血液透析聯(lián)合血液灌流。

2 結(jié)果

多數(shù)患者在停用抗生素或換用抗生素、給予營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療、加強(qiáng)血液透析后3～4d精神癥狀逐漸消失，癲癇發(fā)作時(shí)靜脈注射安定并常規(guī)口服丙戊酸鈉，伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的患者在加強(qiáng)血液透析同時(shí)聯(lián)合血液灌流治療，最終32例患者治愈出院，2例患者，其中1例家屬放棄治療，1例因癲癇發(fā)作導(dǎo)致窒息，雖行氣管插管機(jī)械通氣治療，但因后期出現(xiàn)多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

由于β－內(nèi)酰胺類抗生素抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)及腎毒性小等特點(diǎn)，臨床上被應(yīng)用廣泛，此類抗生素主要以原型形式從腎臟排泄，CRF患者即使是行血液凈化（包括腹膜透析及血液透析），其藥物排泄率仍然低于正常人［2］，容易出現(xiàn)藥物蓄積、神經(jīng)精神癥狀［3］?？股啬X病的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，抗生素腦病是排他性診斷，需排除腦部疾患和全身系統(tǒng)性疾病引起的腦病才能確診。有研究表明腦電圖出現(xiàn)雙側(cè)大腦半球廣泛性慢性波，在合并“三相波”出現(xiàn)時(shí)可以被小劑量氯硝地泮抑制［4］，在我院的資料中僅4例患者出現(xiàn)廣泛慢性波，可能與患者進(jìn)行腦電圖檢查的時(shí)機(jī)、抗生素腦病嚴(yán)重程度有關(guān)。

β－內(nèi)酰胺類抗生素引起抗生素腦病的機(jī)制尚未完全明確，可能與干擾正常神經(jīng)遞質(zhì)γ－氨基丁酸活性有關(guān)［5］。Sugimoto［6］等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)β－內(nèi)酰胺類抗生素通過(guò)抑制γ－氨基丁酸受體的作用，抑制γ－氨基丁酸復(fù)合物的活性，進(jìn)而抑制了中樞系統(tǒng)中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ－氨基丁酸發(fā)揮作用，使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加。有研究發(fā)現(xiàn)顱腦有基礎(chǔ)疾病的患者更容易出現(xiàn)抗生素腦?。?］，我院收治的抗生素腦病患者在進(jìn)行頭顱CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)并有腦萎縮、陳舊腦梗死等腦部病變的占58.8%，也進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

正常人與慢性腎功能不全代償期的患者很少出現(xiàn)抗生素腦病，CRF患者抗生素腦病的發(fā)病率增加，可能與以下原因有關(guān)［8］：β－內(nèi)酰胺類抗生素多數(shù)以原型的形式從腎臟代謝排出，腎衰患者腎小球?yàn)V過(guò)率降低，清除率減低，藥物半衰期延長(zhǎng)，常規(guī)血液透析不能完全清除藥物。即使是通過(guò)肝腎雙途徑排泄的藥物，由于腎功能衰竭影響肝酶功能，肝臟藥物代謝能力下降，排出減少；CRF患者大多數(shù)存在低蛋白血癥，游離藥物濃度增加，綜合因素引起藥物蓄積，引起并發(fā)癥。

發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦病癥狀及早明確診斷，及時(shí)停用或換用其他藥物治療，對(duì)癥處理。對(duì)于小分子水溶性強(qiáng)的抗生素加強(qiáng)血液透析，增加藥物清除率，對(duì)于分子量大，蛋白結(jié)合力強(qiáng)的藥物聯(lián)合應(yīng)用血液灌流對(duì)于蓄積藥物的清除及腦病癥狀的緩解效果更明顯［9～11］。在我院的資料中抗生素腦病確診后經(jīng)過(guò)停藥、對(duì)癥處理，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、加強(qiáng)透析及血液透析聯(lián)合血液灌流治療后32例患者病情得到控制，最終治愈，2例患者死亡。

近幾年隨著對(duì)抗生素腦病的認(rèn)識(shí)增加，CRF患者應(yīng)用抗生素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制劑量，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀要及時(shí)想到抗生素腦病可能，做到早診斷、早干預(yù)、早治療。

［1］More SM，Sprague SM.Urimic encephalopathy〔J〕.Clin Nephrol，2004，42（4）：251－256.

［2］盛平，黃文碩.頭孢他啶致老年腎功能不全患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，2（6）：46－47.

［3］Brouns R，De Deyn PP.Neurological complication in renal failure：a review〔J〕.Clin Neurol Neurosurg，2004，107（1）：1－16.

［4］潘明明，劉劍華，張弘，等.頭孢菌素致腎衰竭患者腦病的臨床分析〔J〕.中國(guó)血液凈化，2009，8（11）：614.

［5］Grill MF，Maganti R.Cephalosporin－induced neurotoxicity：clinical manifestations，potential pathogenic mechanisms，and the role of electroencephalograph in monitoring 〔J〕.Ann Pharmacother，2008，42（12）：1843－1850.

［6］Sugimoto M，Uchida I，Mashimo T，et al.Evidence for the in－volvement of GABA（A）receptor blockade in convulsions induced by cephalosporius〔J〕.Neuropharmacology，2003，45（3）：304－314.

［7］Roncon－Albuquerque RJ，Pires I，Martin R，et al.Ceftriaxoneinduced acute reversible encephalopathy in a patient treated for a urinary tract infection〔J〕.Neth J Med，2009，67（2）：72－75.

［8］葉任高，劉冠賢.臨床腎臟病學(xué)〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：571－572.

［9］李放，丁洋.血液灌流聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療尿毒癥頭孢菌素腦病19例〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（4）：237.

［10］高俊瑞，馮新，張全，等.血液透析與血液灌流串聯(lián)治療藥物性腦病12例分析〔J〕.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，20（11）：662.

［11］馬國(guó)英.組合性人工腎治療抗生素腦病23例臨床分析〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11（6）：529－530.