曹永科 李 韜 李小芳 劉 超 廣東省高州市人民醫(yī)院心血管外科一區(qū) 525200

肺靜脈梗阻和吻合口狹窄是完全性肺靜脈異位引流術后遠期主要并發(fā)癥，而且是術后死亡和再次手術的主要原因［1～5］。北京兒童醫(yī)院心臟中心［6］于1995－2005年共手術治療42例TAPVC患兒，早期死亡3例，1例術后1年因肺靜脈回流梗阻死亡，總的死亡率為9.52%。上海第二醫(yī)科大學附屬新華醫(yī)院小兒胸心外科徐志偉等［7］報道了43例手術治療的TAPVC，手術死亡率為9.3%，晚期2例肺靜脈回流梗阻分別于術后5個月和2年3個月死亡。本文對2003年1月－2008年12月期間在我院住院，肺靜脈共干采取“S”切口治療完全性肺靜脈異位引流的30例患者作總結報告。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組30例患者，2003年1月－2008年12月期間在我院住院，年齡在2個月～2歲，體重在3～10.5kg，全部經(jīng)心臟彩超診斷，有8例同時行多排螺旋CT檢查診斷，心上型完全性肺靜脈異位引流27例，心下型肺靜脈異位引流3例。

1.2 手術方法 所有病例一經(jīng)診斷明確盡早手術，有3例為肺部感染合并右心功能不全、嚴重缺氧狀態(tài)下急診手術。所有手術均采用胸骨正中切口，中低溫體外循環(huán)下手術。手術經(jīng)升主動脈插管、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，全身降溫，上下腔靜脈和升主動脈阻斷后，主動脈根部灌注冷血心臟停搏液，心包內(nèi)放冰泥保護心肌。心上型于左肺上靜脈的上緣向頭側剪開心包，游離垂直靜脈并套結扎線；心下型于膈肌上方游離結扎垂直靜脈。在房間溝心包反折處切開心包，將心臟向左側牽引，顯露其后面的肺靜脈共干。結扎左心耳并向左側牽引，使左心房后壁展平，防止心耳內(nèi)翻影響吻合。自左側上下肺靜脈匯合處到右側上下肺靜脈匯合處作“S”型切口，在左心房后壁作相應的反“S”切口，用7－0prolene線吻合，吻合口長約4.5～5.5cm。再于左上肺靜脈開口上方結扎垂直靜脈。同期處理合并癥。

2 結果

全組病例的畸形全部得到矯治，順利脫機。體外循環(huán)時間為（60±12）min，主動脈阻斷時間（48±10）min。術后呼吸機輔助呼吸（28±12.6）h。術后有5例出現(xiàn)低心排綜合征（包括急診3例手術），其中2例死亡均為急診手術患者。其余康復出院。出院后1個月、3個月、6個月、1年回院復查，以后每隔1～2年復查1次。經(jīng)心臟彩超檢查，最長隨診病例達8年，最短3年，沒有發(fā)現(xiàn)肺靜脈梗阻、吻合口狹窄，心功能全部正常。

3 討論

完全性肺靜脈異位引流是一種并不多見的先天性心臟畸形，占出生嬰兒先天性心臟病的1.5%［1］。肺靜脈梗阻和吻合口狹窄是完全性肺靜脈異位引流術后遠期主要并發(fā)癥，盡管其診斷及治療水平不斷提高，從prolene線連續(xù)縫合到間斷縫合還是可吸收線連續(xù)縫合，術后吻合口的梗阻都沒有完全避免發(fā)生，其中與肺靜脈先天性發(fā)育、吻合技術有很大關系。本文旨在探討吻合技術改進，在此之前筆者使用過間斷縫合以及可吸收線吻合，這兩種方法手術耗時長、術中止血困難，可吸收線吻合術后吻合口狹窄再手術發(fā)現(xiàn)吻合口環(huán)瘢痕形成嚴重，兩種方法已經(jīng)棄用。本文報道的肺靜脈共干“S”型切口較既往直切口延長了吻合口周徑，增加了吻合口面積。7－0prolene線連續(xù)吻合能減少術后出血及日后吻合口疤痕形成，提高手術成功率及減少吻合口狹窄發(fā)生率。同時此30例手術采取有房間溝切口入路，將心臟牽向左側，手術視野寬闊，操作方便；心室沒有提離心包，較少受到擠壓，心肌保護好，術后恢復快。本組病例中術后低心排5例與患者低體重、肺部感染、術前心功能不全、缺氧導致心肌水腫等因素相關，死亡2例患兒均為急診手術，風險較大。其余均康復，最長隨診的患者已經(jīng)8年，最短的隨診3年，生長發(fā)育及活動能力與同齡人相仿，經(jīng)心臟彩超檢查沒有提示吻合口狹窄及肺靜脈梗阻，心功能正常。因此右側房室溝入路，肺靜脈共干“S”型切口吻合治療心上或心下型完全性肺靜脈異位引流可達到良好手術效果。當然限于病例數(shù)不多，隨訪時間尚短，其更遠期的療效有待進一步研究，吻合技術有待進一步改進。

［1］吳清玉，主編.心臟外科學〔M〕.濟南：山東科學出版社，2003：287－288.

［2］Kirshborn PM，Myung RJ，Gaynor JW，et al.Preoperative pulmonary venous obstruction affects long－term outcome for survivors of total anomalous pulmonary venous connection repair〔J〕.Ann Thorac Surg，2002，74（5）：1616－1620.

［3］VanSon JAM，Hambsch J，Kinzel P，et al.Urgency of operation in infracardiac total anomalous pulmonary venous connection〔J〕.Ann Thorac Surg，2000，70（1）：128－130.

［4］Lacour－Gayet F，Zoghbi J，Serraf AE，et al.Surgical management of progressive pulmonary venous obstruction after repair of total anomalous pulmonary venous connection〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，1999，117（4）：679－687.

［5］Michielon G，Di Donato RM，et al.Total anomalous pulmonary venous connection：long－term appraisal with evolving technical solutions〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22（2）：184－191.

［6］陸進，李仲智，李曉峰，等.42例嬰幼兒完全性肺靜脈異位引流的治療體會〔J〕.中國循環(huán)雜志，2005，20（6）：432－434.

［7］徐志偉，蘇肇伉，丁文祥，等.完全性肺靜脈異位引流的手術治療經(jīng)驗〔J〕.中華胸心血管外科雜志，1997，（6）：328－330.