汪文萍 孫盛林 江西省婺源縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科 333200

我院自2007年9月－2010年9月間共實施陰式非脫垂子宮全切除術(shù)52例，取得了良好效果，現(xiàn)報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例患者年齡37～52歲，平均年齡44.5歲；主要診斷包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜多發(fā)性息肉等；子宮體積：＜孕8周者14例，孕8～11周者為38例；合并卵巢囊性病變8例（囊腫大?。?cm）；7例有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，余均有足月陰道分娩史且無盆腔手術(shù)史；肥胖體型或合并輕、中度高血壓病等23例；術(shù)前檢查排除子宮脫垂及婦科惡性腫瘤等。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻。取膀胱截石位，導(dǎo)尿排空膀胱，以陰道拉鉤充分暴露穹窿部及術(shù)野，辨清膀胱溝部位，宮頸抓鉗鉗夾子宮頸前后唇向外下方牽拉子宮，以1∶500腎上腺素生理鹽水溶液20～30ml，（有高血壓者不加腎上腺素）注入宮頸膀胱間隙及宮旁，形成“水墊”以減少出血。于膀胱溝水平處環(huán)形切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜并向兩側(cè)及宮頸后方延長形成環(huán)形陰道黏膜切口。用彎組織剪及陰道拉鉤緊貼宮頸筋膜，向上鈍銳性結(jié)合分離宮頸膀胱間隙及宮頸直腸間隙并見到腹膜反折。將宮頸向一側(cè)牽拉以暴露宮頸旁，貼近宮頸在腹膜外鉗夾離斷骶主韌帶，盆側(cè)端雙重縫扎。繼續(xù)上推膀胱后，提起并剪開子宮膀胱腹膜反折及子宮直腸腹膜反折，并向兩側(cè)剪開充分擴大腹膜切口進入腹腔。將子宮牽向一側(cè)，靠近宮體鉗夾離斷子宮動靜脈及周圍韌帶組織，盆側(cè)端雙重縫扎。此時，子宮應(yīng)有較明顯下移，采用固有韌帶鉤形鉗在術(shù)者手指的引導(dǎo)下，自子宮后方伸入直至子宮角部位置，將子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管一起鉤住向下牽拉，至直視下鉗夾上述組織，離斷后雙重縫扎盆側(cè)端，＜孕8周的子宮直接自陰道取出，如宮體較大系肌瘤占據(jù)所致，則以肌瘤剝除器剔出肌瘤，或邊翻轉(zhuǎn)邊沿中線劈開子宮，將子宮縮減后再予取出。檢查附件如合并附件囊腫，則酌情行一側(cè)附件切除或囊腫剝除術(shù)。檢查各殘端無出血，以微喬線自一側(cè)開始全層連續(xù)縫合陰道前、后壁黏膜及前、后腹膜，術(shù)畢。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 本組病例均經(jīng)陰道完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無盆腔鄰近臟器損傷、出血等并發(fā)癥。手術(shù)時間30～90min，平均47min，術(shù)中出血量50～150ml。

2.2 術(shù)后情況 術(shù)后24h拔除留置尿管后無排尿困難；術(shù)后腹脹輕且持續(xù)時間短，肛門排氣時間10～24h。大多病例均有腰骶部、下腹部輕度疼痛，無需鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后體溫36.2～38℃，并于48h恢復(fù)正常，無盆腔或陰道殘端感染或血腫等并發(fā)癥。應(yīng)用抗生素時間不超過4d。術(shù)后隨訪1～3個月，陰道殘端愈合良好。

3 討論

3.1 臨床應(yīng)用價值 （1）手術(shù)具微創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢。近年來，微創(chuàng)手術(shù)理念在婦科領(lǐng)域中受到了廣泛重視。在腹腔鏡子宮切除術(shù)中，則要依賴精良的手術(shù)設(shè)備系統(tǒng)及手術(shù)醫(yī)生的嫻熟鏡下操作能力，才能體現(xiàn)出腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢，與之相比，陰式子宮切除術(shù)由于利用了陰道這一自然通道，并通過訓(xùn)練有素的陰道手術(shù)技巧，較好地解決了腹腔鏡全子宮切除手術(shù)中存在的兩個難題，即陰道穹窿部離斷、縫合及子宮標本取出的手術(shù)環(huán)節(jié)。因此，陰式子宮切除術(shù)無論在縮短手術(shù)時間、減少對腹腔的干擾以及手術(shù)創(chuàng)口等方面都具有更好的微創(chuàng)手術(shù)效果。（2）手術(shù)適應(yīng)證廣泛：陰式非脫垂子宮切除術(shù)改變并拓寬了傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證，且由于良性疾患而行子宮切除者，是最常見的婦科手術(shù)之一，因此，是否掌握并具備嫻熟的陰道手術(shù)技巧，成為衡量婦科醫(yī)生手術(shù)能力的標志之一。而且婦科醫(yī)生具備陰道手術(shù)技能的熟練程度與手術(shù)禁忌證成反比，對于子宮體積＞孕12周、有剖宮產(chǎn)史、合并附件手術(shù)等，不再是陰式子宮切除術(shù)的絕對禁忌證。此外，對于體型肥胖者，選擇陰式手術(shù)在減少手術(shù)并發(fā)癥、促進術(shù)后恢復(fù)等方面效果顯著。

3.2 手術(shù)要點及注意事項 （1）充分術(shù)前評估與準備，該術(shù)式適用于子宮良性病變。術(shù)前要對子宮大小及活動度、肌瘤的部位及形態(tài)、盆腔粘連病變的性質(zhì)及程度等作出正確評估，以選擇手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)醫(yī)生。如術(shù)前評估難以明確盆腔粘連情況，必要時可考慮先行腹腔鏡探查，并以此配合陰式子宮切除術(shù)。陰式手術(shù)最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥之一是感染（如盆腔膿腫），因此，術(shù)前要充分陰道準備，術(shù)中嚴格無菌操作及縮短手術(shù)時間、術(shù)后加強護理等。（2）良好麻醉以保持盆底肌肉松弛，易于拉鉤暴露術(shù)野，易于子宮向下牽拉且不致于引起患者惡心、嘔吐而影響術(shù)野。對于高齡、肥胖或有心肺慢性疾病患者，選擇氣管插管全麻為宜。（3）充裕的術(shù)野。術(shù)野是否充裕是陰式手術(shù)最重要的技巧之一。除受體位、麻醉、手術(shù)助手的配合等影響外，要取得充裕的術(shù)野，以下幾個環(huán)節(jié)也很重要：一是陰道黏膜環(huán)形切口，在宮旁兩側(cè)時應(yīng)環(huán)形向上。二是子宮前、后兩個間隙，在推開膀胱及直腸時要充分，尤其左右兩側(cè)以顯露出寬闊的間隙以及宮頸兩側(cè)的韌帶結(jié)構(gòu)。三是在腹膜外處理骶主韌帶時，既要辨清解剖關(guān)系，又不應(yīng)過于平行緊貼宮頸，包括隨后的腹膜反折切口打開時，應(yīng)盡量地向闊韌帶前后葉方向延長，以防止該部位切口狹窄而影響術(shù)野。（4）對于子宮較大者，宮體兩側(cè)的游離分次進行，子宮整體牽拉未能明顯下移時，不應(yīng)過早地使用固有韌帶鉤形鉗。如果肌瘤占據(jù)影響手術(shù)操作，在阻斷兩側(cè)子宮動脈后，亦可考慮先行肌瘤剔除，再繼續(xù)完成游離子宮操作。（5）因剖宮產(chǎn)史而遺留的粘連，在進入子宮膀胱間隙時，應(yīng)以彎組織鉗緊貼宮頸行銳性分離為主，大多能順利進入盆腔，但盆腔嚴重粘連是陰式手術(shù)禁忌證之一。