林玉萍 四川省射洪縣人民醫(yī)院 629200

產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種由多種疾病引發(fā)的以凝血障礙為特征的病理過程，其發(fā)病急驟、來勢兇險，極容易發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS），死亡率高，若及時診治可獲痊愈。如何做到把握時機(jī)早期診斷，正確治療是搶救DIC的關(guān)鍵?，F(xiàn)對本院2009年1月－2012年1月?lián)尵鹊?例產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血患者臨床資料作回顧性分析，以探討DIC的診斷和治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1月－2012年1月共收治產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血6例，年齡最小23歲，最大42歲；初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；2例產(chǎn)前，4例產(chǎn)后；6例均為剖宮產(chǎn)。

1.2 發(fā)病誘因 1例胎盤早剝；3例前置胎盤，其中2例并發(fā)胎盤植入；1例在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生羊水栓塞；1例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力至產(chǎn)后大出血。

1.3 臨床表現(xiàn) 其中2例產(chǎn)前大量陰道流血，2例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力大量陰道流血，以上5例總出血量1 200～3 500ml，血液不凝，不同程度休克、煩躁、意識障礙；1例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生羊水栓塞，表現(xiàn)為呼吸困難，面色青紫，血壓正常，術(shù)后出現(xiàn)腹部傷口血腫。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 6例患者血小板降低＜80×109/L，并進(jìn)行性下降，最低61×10g，6例PT比正常延長＞3s，APTT比正常延長＞4s，5例纖維蛋白原＜1g/L，最低0.18g/L，1例1.66g/L。

1.5 治療 5例患者輸懸浮紅細(xì)胞，其中4例同時輸新鮮冰凍血漿，1例輸血小板；1例羊水栓塞患者只輸血漿，同時給予地塞米松及阿托品治療；2例前置胎盤并胎盤植入者行子宮切除；6例患者均同時給予止血三聯(lián)（止血芳酸、止血敏、維生素C）止血治療。

1.6 結(jié)果 在手術(shù)實(shí)施和實(shí)驗(yàn)室檢查治療后，我院搶救的6例患者均成功獲救，無1例患者死亡。

2 討論

2.1 診斷 產(chǎn)科DIC的診斷應(yīng)與臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室相結(jié)合，早期診斷、早期治療是搶救DIC成功的關(guān)鍵。臨床上易誘發(fā)產(chǎn)科DIC的疾病有產(chǎn)后大出血、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠高血壓、妊娠合并肝炎、妊娠期急性脂肪肝、死胎、過期流產(chǎn)等。在分娩過程中發(fā)生大出血、血液不凝、休克、栓塞等表現(xiàn)之一者應(yīng)想到本病的可能，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查即可確診。DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查有下列3項(xiàng)或以上者可診斷為DIC［1］：（1）血小板＜100×109/L或進(jìn)行性下降；（2）纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降或＞410g/L；（3）3P試驗(yàn)陽性或FDP＞20mg/L；（4）PT延長或縮短3s以上或激活的部分凝血活酶時間縮短或延長10s以上；（5）優(yōu)球蛋白溶解時間縮短或纖溶酶原減低。

2.2 治療 （1）去除誘因。產(chǎn)科DIC雖然病情兇險，但誘因明確，及時去除誘因才能阻斷促凝物質(zhì)的來源，從而阻斷DIC的發(fā)展。產(chǎn)前DIC要抓住時機(jī)解決分娩問題，若產(chǎn)后出血不止，要及時果斷行子宮切除術(shù)，使病情最快得到改善，即使在休克狀態(tài)下也應(yīng)在搶救休克的同時行剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮切除術(shù)。本組資料中2例在輸血、輸液抗休克下果斷行子宮切除。（2）應(yīng)用肝素。DIC早期血液呈高凝狀態(tài)，后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，血液呈低凝狀態(tài)，肝素是常用而有效的抗凝劑，應(yīng)用于高凝期效果最佳，其作用是阻斷凝血過程，阻斷血小板、凝血因子消耗，但對已形成微血栓無效，臨床上高凝狀態(tài)時間短，往往不易把握時機(jī)，應(yīng)用不當(dāng)反而加重出血，因此，是臨床上治療產(chǎn)科DIC的棘手問題。因此筆者在搶救上述病例中未使用肝素。（3）補(bǔ)充凝血因子。產(chǎn)科DIC多為急性失血引起，病情進(jìn)展快，高凝期極短，可迅速進(jìn)入消耗性低凝期及纖溶亢進(jìn)期，因此在出血不凝時應(yīng)及時補(bǔ)充凝血因子，可輸新鮮冰凍血漿、冷沉淀、濃縮血小板、纖維蛋白原等，而在基層醫(yī)院條件有限，沒有冷沉淀、纖維蛋白原本，只有新鮮冰凍血漿及濃縮血小板。筆者在搶救產(chǎn)科DIC時，積極抗休克、輸注濃縮紅細(xì)胞的同時選用新鮮冰凍血漿。新鮮冰凍血漿可補(bǔ)充除血小板外的全部凝血因子且有擴(kuò)容作用，在DIC消耗性低凝期，新鮮冰凍血漿的應(yīng)用可迅速補(bǔ)充凝血因子，使血液凝固，明顯減少陰道出血量。該組病例中5例輸新鮮冰凍血漿，1例輸血小板，經(jīng)過以上處理6例均搶救成功。

2.3 加強(qiáng)計劃生育及預(yù)防保健工作 加強(qiáng)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查工作，早期發(fā)現(xiàn)合并癥及并發(fā)癥。在本組病例中經(jīng)產(chǎn)婦4例，占67%，因此對經(jīng)產(chǎn)婦的分娩處理應(yīng)更加重視，搞好計劃生育工作，減少多胎多產(chǎn)，可有效降低孕產(chǎn)婦死亡率。

［1］謝家鳳，劉健玲，鄧小梅，等.產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血13例臨床分析〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，12（2）：115.

［2］裴兵，劉利，吳輝.凝血與纖溶指標(biāo)在產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血診斷中的意義〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，12（2）：187.