何愛保 江蘇省興化市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 225700

胎盤植入是臨床少見而嚴重的并發(fā)癥，近年來，由于人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入的發(fā)生率有逐年上升趨勢，常導致嚴重的產(chǎn)后出血。以往都主張一旦診斷胎盤植入，即應行子宮切除術，患者因此喪失生育能力，造成很大的心理及生理的創(chuàng)傷。隨著醫(yī)學的進步，對胎盤植入的治療又有了很多新的觀點，盡可能保留患者子宮成為胎盤植入治療的基本原則。為探討非手術治療胎盤植入的方法我院采用聯(lián)合米非司酮片及中藥生化湯保守治療，取得良好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2010年1月－2011年12月共收治62例胎盤植入患者，其中6例因產(chǎn)時出血多，經(jīng)積極對癥治療后無明顯效果行子宮切除術。余56例行保守治療，本組患者年齡23～39歲，孕周20～40周。其中初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦41例；無人工流產(chǎn)史的有6例，人工流產(chǎn)史1次的有30例，≥2次的有20例；順產(chǎn)30例，剖宮產(chǎn)20例，中期妊娠引產(chǎn)6例；胎盤植入面積最小2.3cm×3.1cm，最大9.3cm×9.0cm。部分性胎盤植入50例，完全性胎盤植入6例（均為患者及家屬強烈要求保守治療）。治療前均行絨毛膜促性腺激素（β－HCG）定量測定，B超測量植入胎盤的面積和周圍血流信號。

1.2 診斷標準 （1）臨床診斷胎盤植入主要依據(jù)是產(chǎn)時或術中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁粘連難以分離；（2）病理檢查是診斷胎盤植入的金標準。

1.3 適應證 適用于生命體征穩(wěn)定、陰道流血少且肝腎功能正常的患者。

1.4 治療方法 本組50例患者均給予抗感染、縮宮等對癥處理，同時口服米非司酮50mg，2次／d；口服生化湯（加減），主要成分：當歸8g、川芎3g、桃仁6g、炙甘草5g、蒲黃5g、紅花6g、益母草9g、澤蘭3g、炮姜6g、南山楂6g、五靈脂6g、蜈蚣1～2條，水煎服，1劑／d，2次／d，5d為1個療程；至胎盤排出。

1.5 觀察指標 （1）陰道流血和子宮復舊情況；（2）每周行B超、血β－HCG檢查1次；（3）陰道排出組織送病理檢查；（4）每2周檢查血常規(guī)，肝腎功能各1次；（5）米非司酮不良反應。

2 結果

所有患者使用米非司酮保守治療均獲成功，治療成功率100%，表現(xiàn)為陰道流血停止，子宮復舊好，血β－HCG正常，B超檢查宮腔無異?；芈暎籽餍盘栂?。治療時間：＜2周20例，2～4周22例，4～8周8例，8～12周6例（均為完全性胎盤植入）。資料顯示，胎盤植入面積越大，治療的時間越長?；颊哐Ｒ?guī)、肝腎功能復查均正常，無明顯不良反應。

3 討論

3.1 胎盤植入的病因及診斷 主要發(fā)病原因是：多次妊娠、多次刮宮手術、患有子宮內(nèi)膜炎，可導致內(nèi)膜的血供減少，再次妊娠時子宮蛻膜發(fā)育不良，底蛻膜變薄或部分缺損，為供應胎兒營養(yǎng)需要，胎盤必須增加血流供應，除擴大胎盤面積，常常會發(fā)生絨毛向子宮縱深發(fā)展，植入子宮肌層。另一方面，胎盤附著部位異常，如前置胎盤，子宮角部或?qū)m頸妊娠，因該部位子宮內(nèi)膜很薄，有利于絨毛侵入宮壁肌層［1］。病理診斷是胎盤植入確診的金標準，彩色多普勒可及時準確地診斷產(chǎn)后胎盤植入，彩超顯示：宮腔內(nèi)見不均勻強回聲團塊，與子宮壁分離不清，宮壁及團塊內(nèi)近宮壁部分見豐富的高速低阻血流信號［2］。

3.2 胎盤植入的治療

3.2.1 子宮切除術：對于產(chǎn)時大出血、生命體征不平穩(wěn)、植入胎盤穿透子宮壁者應行子宮切除術。

3.2.2 保守治療：米非司酮是一種孕酮受體拮抗劑，使絨毛膜和蛻膜細胞內(nèi)出現(xiàn)大量自噬體，從而使絨毛膜、蛻膜組織處于一種細胞凋亡狀態(tài)，這種狀態(tài)并沒有發(fā)展到使細胞完全凋亡崩解的程度，就已經(jīng)脫落并排出體外，而且還能影響蛻膜細胞局部免疫細胞及細胞因子的表達，可導致局部免疫微環(huán)境破壞，使母體免疫抑制反應減輕，排斥反應增強，從而使殘留的胎盤組織盡快壞死、脫落。米非司酮在受體水平拮抗孕酮，能減少子宮胎盤血流，增加子宮肌的活性，誘導宮頸成熟及增加肌層對前列腺素的敏感性，使子宮處于高張狀態(tài)，有利于殘留胎盤盡早排出，減少出血感染的機會［3］。祖國醫(yī)學則認為，殘留胎盤植入可致血絡阻滯不通，血行不循常道，為淤塊內(nèi)阻，辨證分型屬血淤型，治則應以活血破淤、軟堅散結為主。生化湯的主要功能是養(yǎng)血活血化淤，主要用于產(chǎn)后惡露不盡，產(chǎn)后淤血引起的腹痛［4］。用于胎盤植入時，可促使子宮內(nèi)膜的血栓脫落，重建新的子宮內(nèi)膜。

3.3 預防 胎盤植入主要與人流、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等有關，產(chǎn)前很難診斷，且病情比較兇險，嚴重威脅產(chǎn)婦生命安全，故重在預防和提高產(chǎn)前診斷率，認識導致胎盤植入的高危因素：（1）搞好計劃生育宣教工作，指導正確避孕方法，避免多次人流、刮宮，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，是預防前置胎盤及胎盤植入的關鍵。（2）對有高危因素的孕婦尤其有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤應仔細行B超檢查，必要時行彩色多普勒超聲檢查，以及早發(fā)現(xiàn)胎盤植入。對有可能出現(xiàn)胎盤植入的孕婦，產(chǎn)前要有充分思想準備，準備好充足血源，無輸血或搶救條件的醫(yī)院應將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入到有條件的醫(yī)院分娩，避免出現(xiàn)嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合生化湯治療胎盤植入療效確切，尤其對要求保留生育功能者，可最大限度的保留子宮，值得臨床推廣。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205.

［2］顏萍，楊建蓉，唐蓉.胎盤植入的超聲診斷〔J〕.臨床超聲醫(yī)學雜志，2007，12（8）：176.

［3］馬振芳，邢明暉，王德芬.米非司酮在植入性胎盤中的應用〔J〕.上海醫(yī)學，2001，24（9）：558－559.

［4］徐寶云.產(chǎn)后生化湯治療胎盤殘留療效觀察〔J〕.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2004，5（2）：19－20.