李耀武(綜述)，羅 榮(審校)

(深圳市寶安區(qū)觀瀾人民醫(yī)院兒科，廣東深圳518110)

作為糖尿病、心腦血管及腎臟等多種疾病的基礎病及前奏，代謝綜合征(metabolic syndromes，MS)已經(jīng)嚴重威脅人類健康，并逐漸被人們認識和重視。目前，歐美發(fā)達國家兒童和青少年 MS發(fā)病率為5%～8%，成人發(fā)病率為10%～15%，流行病學調(diào)查顯示我國兒童和青少年MS的發(fā)病也相當嚴重［1］。目前研究認為肥胖是MS的主要始發(fā)因素，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，繼而出現(xiàn)糖耐量異常、高血壓、高尿酸血癥及血脂異常等病理生理改變?，F(xiàn)就MS的診斷、流行病學、發(fā)病機制、治療及預后的進展等方面進行簡要綜述。

1 定義及診斷標準

MS是由于存在肥胖(尤其是腹型)、糖耐量異常(或2型糖尿病)、高血壓、血脂異常、IR、微量蛋白尿(microalbuminuria，MA)及高尿酸血癥等引起多種物質(zhì)(糖、脂肪、蛋白質(zhì))為基礎的病理生理改變，促發(fā)動脈粥樣硬化改變，最終導致各種心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展的臨床綜合征，也叫X綜合征或胰島素綜合征，因主要危害各種心腦血管疾病，又叫代謝性心血管綜合征。2004年美國糖尿病協(xié)會提出具有以下5項中3項及以上即可診斷為MS:①高血膽固醇≥11 g/L(≥2.8 mmol/L)。②高密度脂蛋白降低≤0.4 g/L(≥1.03 mmol/L)。③腹型肥胖。腰圍≥同年齡性別P90。④高血壓。收縮壓/舒張壓≥同年齡性別P90。⑤空腹高血糖≥1.1 g/L(≥6.1 mmol/L)［2］。2007年國際糖尿病聯(lián)盟提出不同年齡段兒童的MS診斷標準［3］，即肥胖同時具備以下4項中的2項則可以診斷為MS:①三酰甘油≥1.69 mmol/L。②高密度脂蛋白≤1.03 mmol/L。③血糖≥5.6 mmol/L。④收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥85 mm Hg。綜上所述，雖然MS診斷存在差異，但腹型肥胖可作為診斷MS的必備條件。文獻表明作為中心性肥胖的指標，腰圍預測MS的可靠性高于體質(zhì)量指數(shù)［4］。有資料提示肥胖伴有2型糖尿病或心血管疾病陽性家族史，對MS的預測意義重大［5］。

2 流行病學

1988～1994年，美國第三次健康和營養(yǎng)調(diào)查研究顯示12～19歲兒童MS患病率為4.2%，超重、肥胖人群分別為7.1%和32.1%，正常體質(zhì)量組僅為0.1%［2］。1999～2004 年，美國第三次健康和營養(yǎng)調(diào)查研究調(diào)查顯示12～17歲兒童MS的患病率為4.5%(2007年國際糖尿病聯(lián)盟標準)，推算2006年約有1100萬兒童患有MS［6］。國外資料對180例匈牙利肥胖兒童研究發(fā)現(xiàn) MS的發(fā)病率為8.9%［7］。2002年我國調(diào)查MS的患病率為3.7%，肥胖、超重及正常體質(zhì)量兒童診斷 MS分別為35.2%、23.4%及2.3%，96%肥胖兒童中有1項MS診斷指標異常、74.1%肥胖兒童有2項及以上MS診斷指標異常［8］。2005年北京6～18歲正常體質(zhì)量、超重、肥胖人群中MS 患病率分別為 0.9%、7.6% 和 29.8%，以 13～15歲組肥胖兒童中MS患病率最高，達45.10%［9］。

3 發(fā)病機制

肥胖癥是患MS的重要危險指標，也是MS最常見的始發(fā)因素［10］。肥胖的始動原因是高脂飲食增加脂肪貯存。目前認為肥胖作為MS的主要始發(fā)因素誘導IR的發(fā)生，繼而誘導機體葡萄糖耐受異常、高血壓及血脂異常等［11］，肥胖兒童導致高脂血癥，主要表現(xiàn)為三酰甘油水平升高和高密度脂蛋白水平降低［12］。肥胖患者大都有高非酯化脂肪酸，高水平非酯化脂肪酸是導致IR的主要機制之一［13］。血清高水平非酯化脂肪酸能夠引起肝臟、骨骼肌及脂肪組織的 IR［14］。Calcaterra 等［15］研究發(fā)現(xiàn)肥胖兒童高血壓的危險性明顯增加，且體質(zhì)量指數(shù)與血壓水平密切相關;與種族、性別、年齡差異無關，當體質(zhì)量指數(shù)超過正常范圍后，兒童高血壓的患病率與體質(zhì)量指數(shù)值呈比例上升［16］。研究表明重度肥胖IR發(fā)生率明顯高于輕度肥者，Atabek等［17］研究發(fā)現(xiàn)肥胖患兒通過6個月減肥，體質(zhì)量指數(shù)明顯下降，IR明顯改善。我國2002年全國營養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童至少具有高總膽固醇、三酰甘油、高血糖、血壓升高，高密度脂蛋白水平降低等MS的危險因素之一［18］。單純肥胖兒童存在IR是以后發(fā)展為2型糖尿病和心血管疾病的危險因素之一［19］。IR是胰島素的生理效應低于正常水平，表現(xiàn)為胰島素抑制肝臟釋放葡萄糖的能力及促進外周組織攝取和利用葡萄糖的能力下降。IR是MS病理、病理生理發(fā)展過程中的核心環(huán)節(jié)，也是肥胖、血脂紊亂等引起MS、血管內(nèi)皮功能紊亂和心血管疾病的基礎病理機制［20］。MS的發(fā)生可能與胰島素信號系統(tǒng)傳遞缺陷有關，目前發(fā)現(xiàn)2型糖尿病中存在胰島素信號減弱的依據(jù)。瘦素是脂肪組織分泌的一種激素，可以調(diào)節(jié)體內(nèi)能量代謝和脂肪貯存，表達及功能異常與MS的各個危險因素都密切相關［21］。瘦素抵抗還可能加強IR在血脂異常中的作用［22］。瘦素的釋放和胰島素的釋放相互影響，肥胖者因為瘦素功能異常，未能正常發(fā)揮抑制攝食及分解脂肪等作用，從而導致患者血脂異常［23］。其他因素，如早產(chǎn)齡兒容易發(fā)生2型糖尿病、高血壓和高脂血癥機制未明，可能與胎兒宮內(nèi)環(huán)境和基因有關［24］。調(diào)查表明出生體質(zhì)量＜2500 g較出生體質(zhì)量＞4000 g男嬰成年后發(fā)生SM的發(fā)病率高18倍，說明出生時低體質(zhì)量是 SM的高危因素［25］。研究表明，兒童的生活方式對SM的發(fā)生也有影響，缺乏運動鍛煉、長時間看電視等也是危險因素。歐洲的研究表明，家庭經(jīng)濟條件、社會心理因素也是兒童SM危險因素之一［26］。

4 兒童MS的表現(xiàn)

根據(jù)MS的定義，MS主要表現(xiàn)為肥胖、IR(糖耐量異常、2型糖尿病)高血壓、血脂異常、微量蛋白及高尿酸血癥等，而腹型肥胖是MS的主要表現(xiàn)。肥胖的診斷主要依據(jù)測量患兒的身高、體質(zhì)量及腰圍等進行計算得出。IR采用穩(wěn)態(tài)模型法計算，即IR=空腹血糖 ×空腹胰島素/22.5，該方法簡單、可靠、方便，可以用于流行病學調(diào)查和臨床研究。MA指連續(xù)3次無酮體、無菌的尿液蛋白排泄率至少2次為20～200 μg/min或 30～300 mg/24 h，MA 一直是評價早期腎臟疾病的重要指標，也是糖尿病腎病早期、靈敏的指標，它與MS各項指標之間存在密切關系。多囊卵巢綜合征是卵巢功能障礙致月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，無排卵性不孕、肥胖、高雄激素血癥及類黑棘皮癥等癥狀，常伴有高胰島素血癥、糖耐量減退和(或)2型糖尿病、血脂紊亂及心血管疾病等。肥胖者常伴血脂異常，過高的血脂抑制胰島素的分泌從而導致血糖升高，為降低過高的血糖，機體必須代償分泌胰島素，從而出現(xiàn)高胰島素血癥;而肥胖者高水平非酯化脂肪酸抑制了胰島素的效應，從而產(chǎn)生IR。胰島素還有調(diào)節(jié)水、鹽代謝，對血管、交感神經(jīng)系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等功能，從而解釋了 MS的多種臨床表現(xiàn)［27］。Frontini等［28］通過尸體解剖證實，兒童和青少年MS可以存在無癥狀的主動脈壁脂紋和纖維板塊的形成，提示MS存在動脈粥樣硬化的早期改變。

5 兒童MS的治療

兒童MS臨床表現(xiàn)復雜，必須針對個體情況及相應的異常項目進行相關治療。大部分MS的基本發(fā)病機制是IR，故首先強調(diào)健康的生活方式，主要治療方法為營養(yǎng)干預為基礎，聯(lián)合運動、減輕體質(zhì)量及健康教育等綜合治療。通過非藥物和(或)藥物治療，力爭患兒體質(zhì)量、血糖、血脂、血壓、MA或尿酸等接近或達到正常指標，避免病情加重或者并發(fā)癥發(fā)生。針對MS的各項異常項目常見治療措施為如下。

5.1 飲食治療 根據(jù)患兒年齡、質(zhì)量算出患者正常需要的熱卡，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪攝入的比值，既保證患兒正常需要，也不至于剩余，酌情使用減肥食譜。無論采用何種飲食方案，應當配合運動治療，研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)3～6個月的短期飲食和運動等干預對肥胖治療有效［29］。對于兒童而言，長期堅持改變生活方式比較困難［30］。

5.2 藥物治療 目前認為，減肥藥物只是飲食和運動治療的補充，不適宜單獨治療。L-肉堿能夠減少體內(nèi)脂肪聚集，加強脂肪轉化和利用，臨床研究證實單純性肥胖志愿者使用L-肉堿可以獲得較好的減肥效果［31］。

5.3 IR治療 主要是糾正不良飲食習慣及生活方式，可以使用胰島素增敏劑二甲雙胍等，美國、歐盟已批準將鹽酸二甲雙胍用于10～16歲青少年。研究發(fā)現(xiàn)鹽酸二甲雙胍治療青少年2型糖尿病療效確切，安全可靠［32］。

5.4 MA治療 抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性的藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑(如卡托普利、依那普利等)、血管緊張素受體拮抗劑(如厄貝沙坦、纈沙坦等)，其除具有降低腎小球囊內(nèi)壓的作用外，還可以改善糖代謝，降低蛋白尿等。

6 結語

目前肥胖癥和MS已成為兒童及青少年的常見病、多發(fā)病，從肥胖癥、MS到糖尿病、心腦血管等是該類疾病的發(fā)展和歸宿，預后不容樂觀。隨著兒童肥胖癥和MS患者的日益增多，成年后糖尿病、心腦血管疾病發(fā)病率必然增高。因此，積極預防和治療兒童肥胖癥和MS意義重大。該疾病的防治涉及家庭、學校、衛(wèi)生部門及社會多方面因素，因此呼吁全社會都關注肥胖問題，特別是兒童的肥胖問題。

［1］王吉耀.內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1006-1018.

［2］Cook S，Weitzman M，Auinger P，et al.Prevelance of a metabolic syndrom phentype in adolescents［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2003，157(8):821-827.

［3］Zimmet P，Alberti G，Kaufman F，et al.The metabolic syndrome in children and adolescents［J］.Lancet，2007，369(9579):2059-2061.

［4］Hirschler V，Aranda C，Calcagno Mde L，et al.Can waist circumference identify children with the metabolic syndrome［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2005，159(8):740-744.

［5］Nguyen QM，Srinivasan SR，Xu JH，et al.Influence of childhood parental history of type 2 diabetes on the pre-diabetic and diabetic status in adulthood:the Bogalusa Heart Study［J］.Eur J Epidemiol，2009，24(9):537-539.

［6］Ford ES，Li C，Zhao G，et al.Prevalence of the metabolic syndrome among U.S.adolescents using the definition from the International Diabetes Federation［J］.Diabetes Care，2008，31(3):587-589.

［7］Csábi G，T?r?k K，Jeges S，et al.Presence ofmetabolic cardiovascular syndrome in obese ch ildren［J］.Eur J Pediatr，2000，159(1/2):91-94.

［8］Li Y，Yang X，Zhai F，et al.Prevalence of the metabolic syndrome in Chinese adolescents［J］.Br J Nutr，2008，99(3):565-570.

［9］米杰.兒童肥胖及代謝綜合征［J］.中國兒童保健雜志，2007，5(3):221-223.

［10］Aguilera AA，Diaz GH，Barcelata ML，et al.Effects of fish oil on hypertension，plasma lipids，and tumor necrosis factor alpha in rats with sucrose induced metabolic syndrome［J］.J Nutr Biochem，2004，15(6):350-357.

［11］Moller DE，Kaufman KD.Metabolic syndrome:a clinical and molecule arperspect ive［J］.Annu Rev Med，2005，56(1):45-62.

［12］楊凌，蘇慧敏，周忠蜀，等.肥胖伴黑棘皮病兒童代謝綜合征的高危因素［J］.實用兒科臨床雜志，2008，23(8):595-597.

［13］Samy IM，Maryann B，James RS.Insulin resistance and cardiovascular disease［J］.J Clin Endocrinol，2000，86(2):713-718.

［14］Kovacs P，Stumvoll M.Fatty acids and insulin resist ance in muscle and liver［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2005，19(4):625-635.

［15］Calcaterra V，Klersy C，Muratori T，et al.Prevalence of metabolic syndrome(MS)in children and adolescents with varying degrees of obesity［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，2008，68(6):868-872.

［16］王小引，張晨光，傅蘭英，等.綜合減肥處方對肥胖青少年女學生身體形態(tài)的影響［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2006，23(2):114-116.

［17］Atabek ME，Pirgon O.Use of metformin in obese adolescents with hyper insulinemia:a 6-month，randomized，double-blind，placebocontrolled clinical trial［J］.J Pediatr Endocrinol Metab，2008，21(4):339-348.

［18］Li YP，Yang XG，Zhang FY，et al.Disease risks of childhood obesity in China［J］.Biomed Environ Sci，2005，18(6):401-410.

［19］Tapia Ceballos L.Metabolic syndrome in childhood［J］.An Pediatr(Barc)，2007，66(2):159-166.

［20］Roitberg GE，Artamonova EA，Ushakova TI.Predictive significance of insulin resistance and metabolic syndrome for assessment of the degree of endothelium disfunction and early signs of atherosclerotic lesion［J］.Angiol Sosud Khir，2005，11(2):9-15.

［21］顧平，血漿瘦素水平與中心性肥胖及代謝綜合征關系的探討［J］.南京醫(yī)科大學學報:自然科學版，2009，29(11):1619-1620.

［22］Vendrell J，Broch M，Vilarrasa N，et al.Resistin，adiponectin，ghrelin，leptin，and proinflammatory cytokines:relationships in obesity［J］.Obes，Res，2004，12(6):962-971.

［23］Howard JK，Cave BJ，Oksanen LJ，et al.Enhanced leptin sensensitivity and attenuation of diet-induced obesity in mice with haploinsufficiency of Socs3［J］.Nat Med，2004，10(7):734-738.

［24］Jaquet D，Czernichow P.Born small for gestational age:increased risk of type 2 diabetes，hyper tension and hyperlipidaemia in adulthood.Horm Res，2003，59(Suppl 1):131-137.

［25］Bo S，Cavallo-Perin P，Ciccone G，et al.The metabolic syndrome in twins:a consequence of low birth weight or of being a twin?［J］.Exp Clin Endocrinol Diabetes，2001，109(3):135-140.

［26］Pulkki L，Keltikangas-Jarvinen L，Ravaja N，et al.Child-rea-ring attitudes and cardiovascuar risk among children:moderating influence of parental socioeconomic status［J］.Prev Med，2003，36(1):55-63.

［27］Sinaiko R，J acobs R，Steinberger J，et al.Insulin resist ance syndrome in childhood，as sociation of the euglycemic insulincl amp and fasting insulin with fatness and other risk factors［J］.J Pediatr，2001，139(5):700-707.

［28］Frontini MG，Srinivasan SR，Xu JH，et al.Utility of non-high-density lipoprotein cholesterol versus other lipoprotein measures in detecting subclinical atherosclerosis in young adults(The Bogalusa Heart Study)［J］.Am J Cardiol，2007，100(1):64-68.

［29］Togashi K，Masuda H，Iguchi K.Effect of diet and exercise treatment for obese Japanese children on abdominal fat distribution［J］.Res Sports Med，2010，18(1):62-70.

［30］Rohrer TR，Rizzo VF，Casar J，et al.Changes in hepatic risk factors，metabolic variables，body composition，and physical fitness in obese children after a one-year weight loss program［J］.J Pediatr Endocrinol Metab，2008，21(9):837-845.

［31］宗銹，林健，林春芳.左旋肉堿對肥胖人員減肥作用的效果觀察［J］.預防醫(yī)學論壇，2007，13(1):6-8.

［32］Kapellen TM，Bottner A，Galler A，et al.Treatment of adolescents with type 2 diabetes［J］.Klin Padiatr，2004，216(2):57-61.