董瑞強(qiáng)(綜述)，謝金敏(審校)

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子832000)

1968年Starzl等［1］通過(guò)建立體外靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流施行了第1例人原位肝移植。此后，肝移植技術(shù)日趨成熟并廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成為治療臨床終末期肝臟疾病和急性暴發(fā)性肝功能衰竭的有效方法之一。如何誘導(dǎo)移植肝免疫耐受及肝臟缺血/再灌注損傷等，在肝移植仍然存在如此很多尚未解決的問(wèn)題［2］。20世紀(jì)70年代大鼠原位肝移植(rat orthotopic liver transplantation，ROLT)模型獲得成功［3］，此后移植物如何獲得有效的免疫耐受、肝臟熱缺血和冷缺血后再灌注損傷、移植物如何保存等研究便在此模型的基礎(chǔ)上展開，并迅速發(fā)展起來(lái)［4-8］。學(xué)者不斷創(chuàng)新和完善ROLT模型，使得模型越來(lái)越穩(wěn)定，為臨床肝移植的研究提供了保障［9］。為了使大家更系統(tǒng)、更清楚地了解肝移植模型的手術(shù)方法及進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 對(duì)ROLT模型的探索與研究

1.1 大鼠肝臟及附屬管道解剖 大鼠肝臟解剖與人體有明顯差異，雖然共有6葉，但每一葉均有獨(dú)立的肝蒂，分別為乳頭葉(2葉)、左外葉、左內(nèi)葉、中葉、右外葉和三角葉。乳頭葉又分為腹葉和背葉;中葉與左內(nèi)葉在鐮狀韌帶附著處通過(guò)間質(zhì)組織和血管相連;右外葉和三角葉半環(huán)形包繞后腔靜脈。附屬管道有肝總動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管(無(wú)膽囊)、下腔靜脈(分肝前、肝背和肝后)等［10-11］。

1.2 近似人的ROLT Lee等［3］于1973年首先報(bào)道了ROLT模型，肝臟各個(gè)附屬血管的吻合采用縫合法進(jìn)行，無(wú)肝期達(dá)35～45 min，術(shù)中采用經(jīng)右頸靜脈與門靜脈分流術(shù)解決受體門靜脈吻合前血液回流問(wèn)題，膽管吻合采用將膽總管直接引入受者十二指腸的方法。但因?yàn)槭中g(shù)難度大，成功率并不高。兩年后，Lee等［12］通過(guò)大量的手術(shù)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)若能在26 min內(nèi)結(jié)束無(wú)肝期，大鼠成活較好。因此，術(shù)中不再進(jìn)行門-頸靜脈轉(zhuǎn)流，大大縮短了手術(shù)時(shí)間;對(duì)肝上下腔靜脈、門靜脈的吻合及開放血流的順序進(jìn)行調(diào)整，較前有所簡(jiǎn)化;肝動(dòng)脈亦不再吻合。雖然對(duì)ROLT進(jìn)行了改良，但手術(shù)難度仍然較大，其雖然放棄了體外靜脈轉(zhuǎn)流，但仍存在無(wú)肝期時(shí)間限制，且血管吻合不僅要求高質(zhì)量，還要有較快的速度，因此操作仍很困難。

2 ROLT模型的手術(shù)方法

2.1 單袖套法 1979年Kamada等［13］首先報(bào)道了“單袖套法”ROLT，主要方法為術(shù)中下腔靜脈(肝上和肝下)用縫線縫合，門靜脈用預(yù)置的供肝套管套入受體門靜脈殘端，然后結(jié)扎固定，膽管用預(yù)置的支架管連接，肝動(dòng)脈離斷后不再縫合。此種方法使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化，縮短了手術(shù)時(shí)間，供肝的熱缺血和冷缺血時(shí)間縮短，較好地保護(hù)了肝臟的功能，膽管術(shù)后并發(fā)癥減少，大鼠術(shù)后存活率升高。但是，仍然存在受體無(wú)肝期及下腔靜脈阻斷時(shí)間偏長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多等問(wèn)題，目前此法已很少應(yīng)用。1984年，陳忠華等［14］在進(jìn)行ROLT受體手術(shù)時(shí)，分離肝周韌帶后先切斷門靜脈，將供體門靜脈套入受體門靜脈并結(jié)扎固定，然后再切斷下腔靜脈去除受體鼠肝臟。此種方法使下腔靜脈阻斷時(shí)間縮短，受體鼠成活率提高。

2.2 膽管支架管法 1979年 Kamada等［13］用兩根支架管分別插入供體膽管和受體膽管，在受體手術(shù)時(shí)將供體肝支架管插入受體支架管，此法又稱為“雙支架管法”。此法雖然操作較簡(jiǎn)單，但是膽汁在支架管內(nèi)很容易形成細(xì)小結(jié)晶并堵塞管腔。同年Zimmermann等［15］將兩根支架管改為一根聚乙烯管，兩端修剪后直接插入供受體的膽管內(nèi)并結(jié)扎固定。此種改進(jìn)使手術(shù)時(shí)間縮短，受體鼠術(shù)后成活率有所改善。此法逐漸成為膽管重建的標(biāo)準(zhǔn)方法。

2.3 三袖套法 1980年 Miyata等［16］提出“三袖套法”ROLT模型:術(shù)中下腔靜脈(肝上和肝下)和門靜脈用預(yù)置的供肝套管分別套入受體下腔靜脈和門靜脈殘端并結(jié)扎固定，膽管用預(yù)置的支架管連接。此方法中由于肝上下腔靜脈較粗大且承受肝臟的重力較多，若套管大小不合適或結(jié)扎固定不牢靠則可能出現(xiàn)術(shù)后血液循環(huán)障礙或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，選擇套管時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。隨后學(xué)者對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，Tsuchimoto等［17］切除供體肝時(shí)將肝上下腔靜脈帶周圍的少量膈肌一并切除，這樣使靜脈斷端口徑增大，袖套容易成功且不容易滑脫。Harihara等［18］提出“兩步肝切除法”，切除供肝的方法與Tsuchimoto等［17］報(bào)道類似，然后用牽引線穿過(guò)袖套拉出血管并翻轉(zhuǎn)固定，這樣在套入受體血管后可以使靜脈內(nèi)壁保持光滑。此法優(yōu)點(diǎn)在于縮短了肝上下腔靜脈的吻合時(shí)間，整體上縮短了ROLT模型的手術(shù)時(shí)間，但是其手術(shù)后存活率低，因此未能在國(guó)內(nèi)得到廣泛推廣。

2.4 二袖套法 1983年Kamada等［19］分析了單袖套法和三袖套法的優(yōu)缺點(diǎn)，決定采用二袖套法建立模型，將肝上下腔靜脈用縫線縫合，其余同三袖套法。此種方法既有效地縮短了手術(shù)時(shí)間，又保證了手術(shù)的成功率，因此得到了推廣，現(xiàn)被稱為“二袖套法”原型。

2.5 吻合肝動(dòng)脈法 建立ROLT模型時(shí)，肝動(dòng)脈通常不吻合，因此門靜脈便成為了肝臟的唯一供血途徑，且經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)研究并未發(fā)現(xiàn)肝功能因無(wú)肝動(dòng)脈供血而出現(xiàn)嚴(yán)重的功能損害。1982年Engemann等［20］在建立ROLT模型時(shí)嘗試縫合肝動(dòng)脈，經(jīng)過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，吻合肝動(dòng)脈的受體鼠生存的時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥明顯減少。之后國(guó)外學(xué)者在縫合法吻合肝動(dòng)脈的基礎(chǔ)上，又采用袖套法和支架法進(jìn)行肝動(dòng)脈的吻合。最近有研究者嘗試用更接近生理狀態(tài)的吻合方法來(lái)吻合肝動(dòng)脈(套入吻合)，也收到了較好的效果［21］。雖然，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在肝動(dòng)脈吻合的技術(shù)上進(jìn)行了大量的改進(jìn)［22］，但是在建立ROLT模型時(shí)是否需要吻合肝動(dòng)脈仍很存在爭(zhēng)議。

2.6 改良二袖套法 國(guó)外大鼠肝移植急性排斥模型多選用經(jīng)典的Kamada“二袖套法”，而國(guó)內(nèi)則創(chuàng)新了很多改良術(shù)式［23-27］。Marni等［28］曾提出“支架雙袖套法”。方法為肝上下腔靜脈常規(guī)縫合，而門靜脈和肝下下腔靜脈則分別用兩根支架管插入供肝及受體的對(duì)應(yīng)靜脈內(nèi)，成功后去除血管夾，肝臟再灌注，結(jié)束無(wú)肝期。然后再縫合血管斷端，在關(guān)閉血管前取出支架管。此種方法在插入支架管后，吻合血管前，肝臟已再灌注成功，使其缺血時(shí)間縮短。但是，此法操作起來(lái)難度極大，至今未得到推廣。李濤等［29］的改良手術(shù)方法為:①切斷受體肝下下腔靜脈時(shí)，使血管壁上殘留部分肝組織，可防止靜脈壁塌陷，降低袖套時(shí)的難度;②右腎上腺靜脈結(jié)扎后不切斷并保留結(jié)扎線，以方便牽拉血管壁。張瑩等［30］改進(jìn)方法為:①供肝肝上下腔靜脈保留少許膈肌環(huán)，以避免縫合時(shí)吻合口撕裂出血，縫合采用“兩定點(diǎn)法”，前后壁分別連續(xù)縫合;②門靜脈留置牽引線，利于門靜脈袖套成功套入。李宗狂等［31］由腹主動(dòng)脈灌注肝臟，使手術(shù)成功率有所提高。

3 結(jié)語(yǔ)

建立大鼠原位肝移植動(dòng)物模型的手術(shù)方法日趨成熟和穩(wěn)定，術(shù)者熟練的操作技巧及血管吻合技術(shù)對(duì)建立穩(wěn)定的大鼠原位肝移植模型功不可沒。但目前仍有一些問(wèn)題需要思考及解決，如肝動(dòng)脈對(duì)穩(wěn)定的模型是否有影響及影響的程度;如何進(jìn)一步縮短無(wú)肝期及縮短無(wú)肝期的必要性;如何盡量減少術(shù)后并發(fā)癥等，都需要進(jìn)一步探索和研究。

［1］Starzl TE，Groth CG，Brettschneider L，et al.Orthotopic homotransplantation of the human liver［J］.Ann Surg，1968，168(3):392-415.

［2］Koffron A，Stein JA.Liver transplantation:indications，pretransplant evaluation，surgery，and posttransplant complications［J］.Med Clin North Am，2008，92(4):861-888.

［3］Lee S，Chartes AC，Crandler JG，et al.A technique for orthotopic liver transplantation in the rat［J］.Transplan-tation，1973，16(6):664-669.

［4］Wan CD，Cheng R，Wang HB，et al.Immunomodulatory effects of mesenchymal stem cells derived from adipose tissues in a rat orthotopic liver transplantation model［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2008，7(1):29-33.

［5］Zhu H，Marco C，Gianfranco F.Early changes of graft function，cytokines and superoxide dismutase serum levels after donor liver denervation and Kupffer cell depletion in a rat-to-rat liver transplantation model［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8(2):152-156.

［6］Fujiki M，Esquivel CO，Martinez OM，et al.Induced tolerance to rat liver allografts involves apoptosis of intragraft T cells and the generation of CD4+CD25+FoxP3+T regulatory cells［J］.Liver Transpl，2010，16(2):147-154.

［7］Qin L，Guan HG，Zhou XJ，et al.Blockade of 4-1BB/4-1B ligand interactions prevents acute rejection in rat liver transplantation［J］.Chin Med J(Engl)，2010，123(2):212-215.

［8］Tolboom H，Pouw RE，Izamis ML，et al.Recovery of warm ischemic rat liver grafts by normothermic extracorporeal perfusion［J］.Transplantation，2009，87(2):170-177.

［9］Lin YH，Jiang Y.A suggestion for the animal model of liver transplantation［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8(4):437-438.

［10］呂毅，潘承恩，孟令忠，等.SD大鼠肝臟及附屬管道的應(yīng)用解剖［J］.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，19(1):70-73.

［11］彭進(jìn)，趙剛.大鼠肝部分切除術(shù)的方法及應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，30(4):657-661.

［12］Lee S，Chaners AC 3rd，Orloff MJ.Simplified technique for orthotopic liver transplantation in the rat［J］.Am J Surg，1975，130(1):38-40.

［13］Kamada N，Calne RY.Orthotopic liver transplantation in the rat［J］.Transplantation，1979，28(1):47-50.

［14］陳忠華，夏穗生.改進(jìn)的大鼠原位肝移植術(shù)［J］.武漢醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1984，5(2):50-53.

［15］Zimmermann FA，Butcher GW，Davies HS，et al.Technique for orthotopic liver transplantation in the rat and some studies of the immunologic responses to fully allogeneic liver grafts［J］.Transplant Proc，1979，11(1):571-577.

［16］Miyata M，F(xiàn)ischer JH，F(xiàn)uhs M，et al.A simple method for orthotopic liver transplantation in the rat.Cuff technique for three vascular anastomoses［J］.Transplantation，1980，30(5):335-338.

［17］Tsuchimoto S，Kusumoto K，Nakajima Y，et al.Orthotopic liver transplantation in the rat.A simplified technique using the cuff method for suprahepatic vena cava anastomosis［J］.Tranlplantation，1988，45(6):1153-1155.

［18］Harihara Y，Sanjo K，Idezuki Y.A modified cuff technique for suprahepatic vena cava anastomosis in rat liver transplantation［J］.Transplantation，1992，53(3):707-709

［19］Kamada N，Calne RY.A Surgical experience with five hundred thirty liver transplants in the rat［J］.Surgery，1983，93(1 Pt 1):64-69.

［20］Engemann R，Ulrichs K，Thiede A，et al.Value of a physiological liver transplant model in rats.Induction of specific graft tolerance in a fully allogeneic strain combination［J］.Transplantation，1982，33(5):566-568.

［21］盧景寧，彭民浩，楊定華.直視下建立大鼠全血供原位肝移植模型［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，24(4):548-549.

［22］徐貴云，江藝，蔡秋程，等.改良套入縫合重建肝動(dòng)脈血供的大鼠肝移植模型建立［J］.肝膽外科雜志，2008，16(1):63-65.

［23］邱明鏈，池閩輝，陳麗紅，等.大鼠原位肝移植模型制備方法的改進(jìn)［J］.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，42(1):63-64.

［24］李鑄，李立，冉江華，等.DA至Lewis大鼠肝移植急性排斥反應(yīng)模型的建立:技術(shù)改良分析［J］.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(7):1179-1185.

［25］王振猛，唐乙，宋少華，等.大鼠原位肝移植模型的手術(shù)技巧［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(4):638-640.

［26］蔡明，潘桃，李紅洲，等.大鼠原位肝移植手術(shù)技巧探討［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22(1):57-60.

［27］沈浩元，王煒，劉猛，等.改良單人操作大鼠原位肝移植模型的建立［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18(8):825-828.

［28］Marni A，F(xiàn)errero ME.A four-technique comparative study of orthotopic liver transplantation in the rat［J］.Am J Surg，1988，156(9):209-213.

［29］李濤，唐華美，孫星，等.“二袖套法”大鼠原位肝移植的技術(shù)改進(jìn)［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005，14(7):486-488.

［30］張瑩，別平，石承先，等.“二袖套法”制備大鼠原位肝移植模型的方法改進(jìn)［J］.消化外科，2005，4(6):444-446.

［31］李宗狂，馬毅，許赤，等.大鼠原位肝移植模型的建立及術(shù)式改進(jìn)［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2004，18(1):34-36.