李云華， 宋欠紅， 羅慶文， 指 導(dǎo)： 朱虹江

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院， 云南 昆明 650021)

云南省名中醫(yī)朱虹江教授，長(zhǎng)期從事心血管疾病的中醫(yī)防治研究工作，對(duì)于胸痹心痛的病因病機(jī)，認(rèn)為氣陰兩虛兼血瘀是胸痹心痛的重要成因之一。原因有二：

1 緊張勞累是當(dāng)代人的生活特點(diǎn)

勞則氣虛；勞則陰虛；氣虛致陰虛，陰虛致氣虛，氣虛、陰虛皆可致血瘀，久而氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)。

1.1 勞則氣虛 《素問·舉痛論》說：“余知百病生于氣也，……，勞則氣耗，思則氣結(jié)?！瑒趧t喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，指的是勞累后喘息、汗出，喘息是里氣外越，汗出是表氣外越，氣喘汗出則耗損體內(nèi)的氣。如果長(zhǎng)時(shí)間的“耗氣”就容易導(dǎo)致“氣虛”。

1.2 勞則陰虛 《素問·生氣通天論》說：“陽(yáng)氣者，煩勞則張，精絕辟積，……”指出在精神過度緊張和機(jī)體過度疲勞的情況下，會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)亢，而陽(yáng)氣亢盛必然消耗陰精，如果長(zhǎng)期如此，就可造成陰精枯竭。《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，行氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏于胸中，故內(nèi)熱。”明確指出勞倦傷陰生內(nèi)熱。葉天士在《本草經(jīng)解》指出：“七傷者，食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)傷之七傷也。七傷皆傷真陰?！焙戊旁凇逗问咸搫谛膫鳌分兄赋觯骸安恢搫谥C，患在傷陰?！凰紤]傷神，神傷血耗，則心火易炎；勞倦傷脾，最能生熱，熱則內(nèi)伐真陰，……。此五者，皆能勞其精血?！?/p>

1.3 氣陰兩虛兼血瘀 氣是陰生成的動(dòng)力，陰的生成依賴于氣的推動(dòng)作用，氣充盛，則化生陰的力量充足，氣虧虛，則化生陰的力量減弱，導(dǎo)致陰虛的病變。陰，通過陽(yáng)氣的蒸騰溫化，可以化生為氣，陰虧虛不足，化生無(wú)源，即可導(dǎo)致氣虛病變。氣虛無(wú)力推動(dòng)血行致血瘀；陰虛脈道失于柔潤(rùn)而僵化，陰虛化生無(wú)源無(wú)以充血?jiǎng)t血脈不利致血瘀；陰虛內(nèi)熱，煉液成瘀。

2 年老之人由于精血內(nèi)虧 水虧于下 陽(yáng)動(dòng)于上 下虛上實(shí)

如《醫(yī)經(jīng)原旨》(薛雪)說：“年五十體重，耳目不聰明矣。(肝受血而能視，足受血而能步。今精血漸衰，故體重而耳目不聰明矣。)年六十陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實(shí)，涕泣俱出矣。(陰痿，陽(yáng)不舉也，陰氣內(nèi)虧，故九竅不利。陰虛則陽(yáng)無(wú)所歸而氣浮于上，故上實(shí)下虛而涕泣俱出。)”亦可致氣陰兩虛兼血瘀?；趯?dǎo)師朱虹江教授對(duì)胸痹心痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，提出了益氣養(yǎng)陰生津、活血行氣止痛的治法，臨床常以生脈丹參飲為主加減治療。生脈丹參飲方劑組成：潞黨參、麥冬、五味子、丹參、砂仁、檀香、茯神、炒酸棗仁、炙甘草。方中潞黨參甘平，補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，用以為君。麥冬甘微苦微寒，養(yǎng)陰生津，清心潤(rùn)肺，一則助潞黨參養(yǎng)陰生津，二則去陰虛所生之內(nèi)熱，入心經(jīng)，養(yǎng)心陰，清心熱，除煩安神；丹參苦微寒，活血祛瘀止痛，涼血除煩安神，性微寒而緩，宜于血熱瘀滯之證，既能活血又能養(yǎng)血，祛瘀生新而不傷正，善于通行血脈，祛瘀止痛，既能清熱涼血又能除煩安神，既能活血又能養(yǎng)血以安神定志；二藥佐以為臣。五味子酸甘溫，益氣生津，收斂固澀，寧心補(bǔ)腎，本品甘以益氣，酸能生津，助潞黨參、麥冬益氣生津之力，味酸收斂，善能止汗，入心經(jīng)，補(bǔ)益心腎，寧心安神；砂仁辛溫，行氣化濕；檀香辛溫，行氣止痛；茯神甘淡平，寧心安神；酸棗仁甘酸平，養(yǎng)心陰益肝血而安神，尚能斂汗生津止渴；以上五藥為佐藥。砂仁、檀香之行氣，一則佐治氣虛所致之氣滯，二則配伍于大隊(duì)益氣補(bǔ)陰藥中，使得補(bǔ)而不滯；砂仁、檀香辛散，與味酸之五味子、酸棗仁相配，一散一收，調(diào)暢氣機(jī)；五味子、砂仁、檀香性溫，與方中其他性寒性平之藥相伍，涼溫并行，涼而不凝，溫而不燥；砂仁尚能溫中健脾，化濕行氣以利氣血生化，檀香尚能利膈寬胸以止痛。甘草甘平，補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥，為佐使之用。本方由生脈飲合丹參飲加茯神、炒酸棗仁、炙甘草而成。生脈飲益氣育陰；丹參飲理氣行血，通絡(luò)止痛；茯神、炒酸棗仁、炙甘草養(yǎng)心安神。全方剛?cè)嵯酀?jì)，涼溫并行，攻補(bǔ)兼施，切合冠心病心絞痛氣陰兩虛兼血瘀證之病機(jī)。在治療上，本方中生脈飲合用茯神、炒酸棗仁、炙甘草，其意直指心神，體用兼顧，心體足，邪瘀血去，則神自安。安神的意義不僅僅著眼于病人的生活質(zhì)量，于血脈運(yùn)行亦大為有利。所謂“主明則下安，主不明則十二官危”，又，《素問·湯液醪醴論》曰：“形弊血盡而功不立者何也？”歧伯曰：“神不使也。”生脈飲加用茯神、炒酸棗仁、炙甘草則體現(xiàn)了這一原則。

3 典型病案

張某，女，59歲。胸痛胸悶反復(fù)發(fā)作2年余，在外院多方診治，先后給于“血府逐瘀湯”、“溫膽湯”、“小陷胸湯”等方劑治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。就診時(shí)癥見：胸痛，呈隱痛或刺痛，胸悶，稍勞即著，乏力，動(dòng)則汗出，時(shí)心悸，口咽干燥，夜間入睡困難，時(shí)有煩躁，無(wú)食欲，納少，大便干，小便調(diào)，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)紫脹，少苔，脈細(xì)弱澀。辨證為氣陰兩虛兼血瘀，以益氣養(yǎng)陰生津、活血行氣止痛為法，方用生脈丹參飲加減：潞黨參30 g，麥冬15 g，五味子15 g，丹參30 g，砂仁10 g(后下)、檀香10 g(后下)、茯神15 g，炒酸棗仁10 g，生地黃10 g，炙甘草10 g，5劑。

二診，患者口咽干燥明顯減輕，但乏力明顯，無(wú)煩躁，入睡困難稍有改善，余癥未變，舌脈依舊。原方潞黨參加量至60 g，加黃芪40 g，5劑。

三診，患者胸痛胸悶稍減輕，乏力減輕，汗出減少，仍時(shí)有心悸，仍不易入睡，無(wú)口咽干燥，無(wú)煩躁，有食欲，納增，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)紫脹，苔薄白，脈細(xì)，脈力增加。繼用上方10劑。四診，患者胸痛胸悶明顯減輕，乏力不明顯，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯汗出，仍時(shí)有心悸，入睡困難較前改善，納可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)紫脹，苔薄白，脈細(xì)。潞黨參40 g，麥冬10 g，五味子10 g，丹參20 g，砂仁10 g(后下)、檀香10 g(后下)、茯神15 g，炒酸棗仁15 g，炙甘草15 g，19劑。五診，患者胸痛胸悶明顯緩解，體力勞動(dòng)時(shí)亦無(wú)發(fā)作，無(wú)乏力、汗出、心悸等癥狀，時(shí)有入睡困難，納可，二便調(diào)。舌色轉(zhuǎn)紅，舌下脈絡(luò)紫脹減輕，苔薄白，脈細(xì)有力。繼予上方，囑其2、3日服1劑，再服10劑調(diào)養(yǎng)。觀察半年?；颊咝赝葱貝炆形磸?fù)發(fā)。

4 討論

胸痹心痛的臨床表現(xiàn)最早見于《靈樞·五邪》篇指出：“邪在心，則病心痛。”《素問·厥論》說：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”漢代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”名稱，說“胸痹不得臥，心痛徹背”，認(rèn)為病因病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，制定了栝蔞薤白白酒湯等方劑。宋金元時(shí)代，《太平圣惠方》將心痛、胸痹并列，豐富了治療內(nèi)容，芳香、溫通、辛散之品與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)之品相互為用，標(biāo)本兼顧。明清時(shí)期，《玉機(jī)微義·心痛》中揭示胸痹不僅有實(shí)證，亦有虛證。后世醫(yī)家提出了活血化瘀的治法，如《時(shí)方歌括》用丹參飲，《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯等，至今沿用不衰。

胸痹心痛的主要病機(jī)為心脈痹阻，或因血瘀、痰濁、氣滯、寒凝痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈而成，或因氣虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰，心脈失養(yǎng)而成，或因?qū)嵵绿?、因虛致?shí)而虛實(shí)夾雜而成。