李云華, 宋欠紅, 羅慶文, 指 導(dǎo): 朱虹江
(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院, 云南 昆明 650021)
云南省名中醫(yī)朱虹江教授,長(zhǎng)期從事心血管疾病的中醫(yī)防治研究工作,對(duì)于胸痹心痛的病因病機(jī),認(rèn)為氣陰兩虛兼血瘀是胸痹心痛的重要成因之一。原因有二:
勞則氣虛;勞則陰虛;氣虛致陰虛,陰虛致氣虛,氣虛、陰虛皆可致血瘀,久而氣陰兩虛,瘀血阻絡(luò)。
1.1 勞則氣虛 《素問·舉痛論》說:“余知百病生于氣也,……,勞則氣耗,思則氣結(jié)?!瑒趧t喘息汗出,外內(nèi)皆越,故氣耗矣”,指的是勞累后喘息、汗出,喘息是里氣外越,汗出是表氣外越,氣喘汗出則耗損體內(nèi)的氣。如果長(zhǎng)時(shí)間的“耗氣”就容易導(dǎo)致“氣虛”。
1.2 勞則陰虛 《素問·生氣通天論》說:“陽(yáng)氣者,煩勞則張,精絕辟積,……”指出在精神過度緊張和機(jī)體過度疲勞的情況下,會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)亢,而陽(yáng)氣亢盛必然消耗陰精,如果長(zhǎng)期如此,就可造成陰精枯竭。《素問·調(diào)經(jīng)論》說:“帝曰:陰虛生內(nèi)熱奈何?岐伯曰:有所勞倦,行氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏于胸中,故內(nèi)熱。”明確指出勞倦傷陰生內(nèi)熱。葉天士在《本草經(jīng)解》指出:“七傷者,食傷、憂傷、飲傷、房事傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)傷之七傷也。七傷皆傷真陰?!焙戊旁凇逗问咸搫谛膫鳌分兄赋觯骸安恢搫谥C,患在傷陰?!凰紤]傷神,神傷血耗,則心火易炎;勞倦傷脾,最能生熱,熱則內(nèi)伐真陰,……。此五者,皆能勞其精血?!?/p>
1.3 氣陰兩虛兼血瘀 氣是陰生成的動(dòng)力,陰的生成依賴于氣的推動(dòng)作用,氣充盛,則化生陰的力量充足,氣虧虛,則化生陰的力量減弱,導(dǎo)致陰虛的病變。陰,通過陽(yáng)氣的蒸騰溫化,可以化生為氣,陰虧虛不足,化生無(wú)源,即可導(dǎo)致氣虛病變。氣虛無(wú)力推動(dòng)血行致血瘀;陰虛脈道失于柔潤(rùn)而僵化,陰虛化生無(wú)源無(wú)以充血?jiǎng)t血脈不利致血瘀;陰虛內(nèi)熱,煉液成瘀。
如《醫(yī)經(jīng)原旨》(薛雪)說:“年五十體重,耳目不聰明矣。(肝受血而能視,足受血而能步。今精血漸衰,故體重而耳目不聰明矣。)年六十陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實(shí),涕泣俱出矣。(陰痿,陽(yáng)不舉也,陰氣內(nèi)虧,故九竅不利。陰虛則陽(yáng)無(wú)所歸而氣浮于上,故上實(shí)下虛而涕泣俱出。)”亦可致氣陰兩虛兼血瘀?;趯?dǎo)師朱虹江教授對(duì)胸痹心痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),提出了益氣養(yǎng)陰生津、活血行氣止痛的治法,臨床常以生脈丹參飲為主加減治療。生脈丹參飲方劑組成:潞黨參、麥冬、五味子、丹參、砂仁、檀香、茯神、炒酸棗仁、炙甘草。方中潞黨參甘平,補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津,用以為君。麥冬甘微苦微寒,養(yǎng)陰生津,清心潤(rùn)肺,一則助潞黨參養(yǎng)陰生津,二則去陰虛所生之內(nèi)熱,入心經(jīng),養(yǎng)心陰,清心熱,除煩安神;丹參苦微寒,活血祛瘀止痛,涼血除煩安神,性微寒而緩,宜于血熱瘀滯之證,既能活血又能養(yǎng)血,祛瘀生新而不傷正,善于通行血脈,祛瘀止痛,既能清熱涼血又能除煩安神,既能活血又能養(yǎng)血以安神定志;二藥佐以為臣。五味子酸甘溫,益氣生津,收斂固澀,寧心補(bǔ)腎,本品甘以益氣,酸能生津,助潞黨參、麥冬益氣生津之力,味酸收斂,善能止汗,入心經(jīng),補(bǔ)益心腎,寧心安神;砂仁辛溫,行氣化濕;檀香辛溫,行氣止痛;茯神甘淡平,寧心安神;酸棗仁甘酸平,養(yǎng)心陰益肝血而安神,尚能斂汗生津止渴;以上五藥為佐藥。砂仁、檀香之行氣,一則佐治氣虛所致之氣滯,二則配伍于大隊(duì)益氣補(bǔ)陰藥中,使得補(bǔ)而不滯;砂仁、檀香辛散,與味酸之五味子、酸棗仁相配,一散一收,調(diào)暢氣機(jī);五味子、砂仁、檀香性溫,與方中其他性寒性平之藥相伍,涼溫并行,涼而不凝,溫而不燥;砂仁尚能溫中健脾,化濕行氣以利氣血生化,檀香尚能利膈寬胸以止痛。甘草甘平,補(bǔ)脾益氣,緩急止痛,調(diào)和諸藥,為佐使之用。本方由生脈飲合丹參飲加茯神、炒酸棗仁、炙甘草而成。生脈飲益氣育陰;丹參飲理氣行血,通絡(luò)止痛;茯神、炒酸棗仁、炙甘草養(yǎng)心安神。全方剛?cè)嵯酀?jì),涼溫并行,攻補(bǔ)兼施,切合冠心病心絞痛氣陰兩虛兼血瘀證之病機(jī)。在治療上,本方中生脈飲合用茯神、炒酸棗仁、炙甘草,其意直指心神,體用兼顧,心體足,邪瘀血去,則神自安。安神的意義不僅僅著眼于病人的生活質(zhì)量,于血脈運(yùn)行亦大為有利。所謂“主明則下安,主不明則十二官危”,又,《素問·湯液醪醴論》曰:“形弊血盡而功不立者何也?”歧伯曰:“神不使也。”生脈飲加用茯神、炒酸棗仁、炙甘草則體現(xiàn)了這一原則。
張某,女,59歲。胸痛胸悶反復(fù)發(fā)作2年余,在外院多方診治,先后給于“血府逐瘀湯”、“溫膽湯”、“小陷胸湯”等方劑治療,未見明顯好轉(zhuǎn)。就診時(shí)癥見:胸痛,呈隱痛或刺痛,胸悶,稍勞即著,乏力,動(dòng)則汗出,時(shí)心悸,口咽干燥,夜間入睡困難,時(shí)有煩躁,無(wú)食欲,納少,大便干,小便調(diào),舌質(zhì)暗,舌下脈絡(luò)紫脹,少苔,脈細(xì)弱澀。辨證為氣陰兩虛兼血瘀,以益氣養(yǎng)陰生津、活血行氣止痛為法,方用生脈丹參飲加減:潞黨參30 g,麥冬15 g,五味子15 g,丹參30 g,砂仁10 g(后下)、檀香10 g(后下)、茯神15 g,炒酸棗仁10 g,生地黃10 g,炙甘草10 g,5劑。
二診,患者口咽干燥明顯減輕,但乏力明顯,無(wú)煩躁,入睡困難稍有改善,余癥未變,舌脈依舊。原方潞黨參加量至60 g,加黃芪40 g,5劑。
三診,患者胸痛胸悶稍減輕,乏力減輕,汗出減少,仍時(shí)有心悸,仍不易入睡,無(wú)口咽干燥,無(wú)煩躁,有食欲,納增,舌質(zhì)暗,舌下脈絡(luò)紫脹,苔薄白,脈細(xì),脈力增加。繼用上方10劑。四診,患者胸痛胸悶明顯減輕,乏力不明顯,活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯汗出,仍時(shí)有心悸,入睡困難較前改善,納可,二便調(diào)。舌質(zhì)暗,舌下脈絡(luò)紫脹,苔薄白,脈細(xì)。潞黨參40 g,麥冬10 g,五味子10 g,丹參20 g,砂仁10 g(后下)、檀香10 g(后下)、茯神15 g,炒酸棗仁15 g,炙甘草15 g,19劑。五診,患者胸痛胸悶明顯緩解,體力勞動(dòng)時(shí)亦無(wú)發(fā)作,無(wú)乏力、汗出、心悸等癥狀,時(shí)有入睡困難,納可,二便調(diào)。舌色轉(zhuǎn)紅,舌下脈絡(luò)紫脹減輕,苔薄白,脈細(xì)有力。繼予上方,囑其2、3日服1劑,再服10劑調(diào)養(yǎng)。觀察半年?;颊咝赝葱貝炆形磸?fù)發(fā)。
胸痹心痛的臨床表現(xiàn)最早見于《靈樞·五邪》篇指出:“邪在心,則病心痛。”《素問·厥論》說:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。”漢代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”名稱,說“胸痹不得臥,心痛徹背”,認(rèn)為病因病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”,制定了栝蔞薤白白酒湯等方劑。宋金元時(shí)代,《太平圣惠方》將心痛、胸痹并列,豐富了治療內(nèi)容,芳香、溫通、辛散之品與益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)之品相互為用,標(biāo)本兼顧。明清時(shí)期,《玉機(jī)微義·心痛》中揭示胸痹不僅有實(shí)證,亦有虛證。后世醫(yī)家提出了活血化瘀的治法,如《時(shí)方歌括》用丹參飲,《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯等,至今沿用不衰。
胸痹心痛的主要病機(jī)為心脈痹阻,或因血瘀、痰濁、氣滯、寒凝痹阻胸陽(yáng),阻滯心脈而成,或因氣虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰,心脈失養(yǎng)而成,或因?qū)嵵绿?、因虛致?shí)而虛實(shí)夾雜而成。