王海燕

云南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，云南昆明 650224

引產(chǎn)是指妊娠12 周以后，以人工誘導(dǎo)，促進(jìn)子宮收縮，將胎兒排除體外的終止妊娠的方式。 引產(chǎn)婦與正常分娩產(chǎn)婦一樣均需經(jīng)歷規(guī)律宮縮、宮口開(kāi)大、娩出胎兒的過(guò)程。 由于人工注射各種誘導(dǎo)宮縮藥物，疼痛較為劇烈，給引產(chǎn)婦生理、心理造成極大壓力。該文選取2010年1月—2012年1月在該院婦產(chǎn)科自愿接受引產(chǎn)患者143 例，探討羅哌卡因、芬太尼應(yīng)用于腰硬聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院婦產(chǎn)科自愿接受引產(chǎn)患者143 例，進(jìn)行回顧性研究，將使用羅哌卡因、芬太尼應(yīng)用于腰硬聯(lián)合阻滯的102 患者分為T(mén)G 組，將未使用羅哌卡因、芬太尼的41 例患者分為OG組。 研究病例符合以下情況：①年齡22～35 歲，平均年齡25.1歲；②妊娠16～24 周之間；③均為單胎、頭位。 麻醉前各項(xiàng)指標(biāo)滿(mǎn)足以下要求：ASAI 分級(jí)在II 級(jí)以下；須排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、外傷或結(jié)核、休克、敗血癥、靠近穿刺部位皮膚感染和心臟病等腰麻及硬膜外麻醉禁忌癥。

1.2 治療方法

1.2.1 引產(chǎn)方法 排除各項(xiàng)禁忌癥，口服米非司酮50 mg 并向羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100 mg。 觀察引產(chǎn)婦各項(xiàng)生命體征以及宮縮情況，間隔12 h 后再服米非司酮50 mg。

1.2.2 麻醉方法 術(shù)前20 min 肌注苯巴比妥鈉0.1 g 以及東莨菪堿0.5 mg。 兩組產(chǎn)婦均選擇L2－3 椎體間隙穿刺，OG 組采用普通硬膜外給藥，TG 組蛛網(wǎng)膜下腔用藥為芬太尼10 ug，羅哌卡因根據(jù)孕周大小用藥。 兩者混合后加入200 mL 生理鹽水中，選用25G 腰麻針穿刺，針頭偏向骶骨，見(jiàn)腦脊液后，連接導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵。 囑患者平臥，硬膜外用微量輸注泵給藥。 控制羅哌卡因濃度為0.12%，芬太尼3 ug/mL，以4 mL/h 速度注藥。 麻醉后，觀測(cè)各項(xiàng)生命體征。包括：心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血脈氧飽和度(SPO2)，若出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制情況均可立即給與100 g/mL的氧腎上腺素靜脈輸注。觀察引產(chǎn)婦疼痛程度。分別記錄麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間以及胎兒娩出時(shí)間。 考察術(shù)中鎮(zhèn)痛、肌松、牽拉反應(yīng)，進(jìn)行麻醉效能分級(jí)。

1.3 術(shù)中疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Ramesay 評(píng)分和Bromage 評(píng)分確定疼痛評(píng)價(jià)。 輕度疼痛：無(wú)疼痛或疼痛較輕，術(shù)中配合較好；中度疼痛：疼痛較為劇烈，難以忍受，煩躁不安，術(shù)中配合欠佳；重度疼痛：疼痛劇烈，被動(dòng)體位，不能配合手術(shù)；并發(fā)癥：出現(xiàn)昏厥、短時(shí)間意識(shí)喪失的等劇烈疼痛癥狀。理想鎮(zhèn)痛率為（輕度疼痛例數(shù)+中度疼痛例數(shù)）/該組人數(shù)[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)解決方案）軟件來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理。 以（±s）來(lái)表示數(shù)據(jù)，以t 檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)量資料，以χ2檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料，采用q 檢驗(yàn)對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

①兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間以及麻醉效能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1；②TG 組患者輕度疼痛和中度疼痛患者例數(shù)明顯大于OG 組，TG 組理想鎮(zhèn)痛率率為94.12%，OG 組為46.34%， 兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表2。 ③比較兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)時(shí)出血情況，TG 組中7 例產(chǎn)婦出血量＞400 mL，其中3 例為胎盤(pán)下降延遲，引產(chǎn)后出血率為6.36%，OG 組中5 例產(chǎn)婦出血量＞400 mL， 其中2 例為子宮收縮不良，2 例為胎盤(pán)下降延遲，引產(chǎn)后出血率為12.2%。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果評(píng)價(jià)（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果評(píng)價(jià)（±s）

組別 麻醉起效時(shí)間(min)鎮(zhèn)痛時(shí)間(min)麻醉至胎兒娩出時(shí)間（min）麻醉效能統(tǒng)一參數(shù)(%)TG 組OG 組2.7±1.9 2.9±1.8 59.1±11.8 54.3±18.9 14.6±5.1 13.9±5.3 89 87

表2 兩組患者疼痛程度和理想鎮(zhèn)痛率

3 討論

引產(chǎn)的機(jī)制與足月分娩相似，陣痛從不規(guī)律宮縮開(kāi)始直到胎兒娩出后。 一般正常分娩的順利與否與產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒關(guān)系密切，但引產(chǎn)為人工促進(jìn)子宮收縮，且胎兒尚未發(fā)育完全體積較小，故其順利與否與產(chǎn)婦心理以及疼痛程度密切相關(guān)。 第一產(chǎn)程自宮縮開(kāi)始至宮口全開(kāi)，一般需要12 h 左右，其疼痛主要來(lái)源于子宮收縮于宮頸擴(kuò)張，宮縮開(kāi)始后子宮內(nèi)壓逐漸上升，壓迫子宮壁血管，造成局部缺血缺氧，引發(fā)炎癥機(jī)制，釋放各種炎癥因子，同時(shí)人工引起宮縮時(shí)引入外援性前列腺素，后者為強(qiáng)烈的致痛因子，加重引產(chǎn)疼痛[2]。 疼痛經(jīng)胸腰相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)傳入神經(jīng)中樞，隨子宮口開(kāi)大，疼痛加劇，故臨床多用阿片類(lèi)藥物多以芬太尼鎮(zhèn)痛。

該文選擇羅哌卡因、芬太尼經(jīng)腰硬聯(lián)合途徑阻滯疼痛，效果理想。 TG 組理想鎮(zhèn)痛率高達(dá)94.12%[3]。 芬太尼鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，有研究表明其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80 倍。 其鎮(zhèn)痛機(jī)理與一般阿片類(lèi)藥物相似：主要是減少由脊髓向高級(jí)神經(jīng)中樞向心性沖動(dòng)的傳導(dǎo)，抑制如P 物質(zhì)、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，以減輕或消除疼痛。 藥物敏感性與個(gè)人體質(zhì)密切相關(guān)，大量長(zhǎng)程使用可能影響干擾邊緣皮層和下行通路造成情緒和運(yùn)動(dòng)障礙[4]，可能成癮或出現(xiàn)戒斷癥狀。 同時(shí)芬太尼對(duì)于呼吸中樞抑制性較強(qiáng)，可透過(guò)血腦屏障對(duì)胎兒產(chǎn)生不可逆損傷為FDA C 級(jí)藥物，故只能用于引產(chǎn)不可用于分娩。 該研究采用羅哌卡因聯(lián)合芬太尼使用旨在減少芬太尼，降低其毒性，同時(shí)達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果。蛛網(wǎng)膜下腔羅哌卡因用量要結(jié)合孕周使用, 羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，低濃度時(shí)可以使感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯分離，用于引產(chǎn)鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果而且運(yùn)動(dòng)阻滯小，可減少產(chǎn)婦疼痛，但不影響其配合手術(shù)[5]。

引產(chǎn)與正常分娩機(jī)制相近，并發(fā)癥也基本相同，可能導(dǎo)致羊水栓塞、感染、出血等情況。當(dāng)胎兒娩出后出血量＞400 mL 即可診斷為引產(chǎn)后出血。 由于麻醉藥物使用，出血可能性增加。 同時(shí)引產(chǎn)對(duì)子宮危害較大，多次引產(chǎn)可能造成瘢痕子宮，習(xí)慣性流產(chǎn)，不孕甚至子宮破裂。 進(jìn)行引產(chǎn)必須嚴(yán)格按照適應(yīng)癥以及排除禁忌癥。 對(duì)于患慢性腎炎、宮內(nèi)死胎、胎兒畸形、羊水過(guò)多或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的孕婦必須進(jìn)行引產(chǎn)，但對(duì)于其他情況或有引產(chǎn)禁忌的孕婦必須慎重考慮。

總之，引產(chǎn)的順利與否與術(shù)中鎮(zhèn)痛效果密切相關(guān)，羅哌卡因、 芬太尼應(yīng)用于腰硬聯(lián)合阻滯引產(chǎn)鎮(zhèn)痛效果較一般腰硬聯(lián)合麻醉好，能夠有效減輕引產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)痛，降低子宮收縮乏力和引產(chǎn)后出血概率，幫助胎兒順利娩出，值得臨床推廣。

[1] 莊心良,曾國(guó)明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:254-255.

[2] 吳燕云,劉繼云,鄔子林,等.潛伏期分娩鎮(zhèn)痛可行性研究[J].廣州醫(yī)藥,2006,37(6):43-45.

[3] 朱含芳,方軍,王理仁.羅哌卡因的藥理特性和臨床應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,2(5):435-437.

[4] Miro M, Guasch E, Gilsanz F.Comparison of epidural analgesia with combined spinal-epidural analgesia for labor: a retrospective study of 6497 Cases[J].Int J Obstet Anesth，2008（17）:15 -19.

[5] Frikha N, Ellachtar M, Mebazaa MS, et al.Combined spinal-epidural analgesia in labor-comparison of sufentanil vs tramadol [J].Middle East J Anesthesiol, 2007（19）:87-96.