王海燕

云南省中西醫(yī)結合醫(yī)院，云南昆明 650224

引產(chǎn)是指妊娠12 周以后，以人工誘導，促進子宮收縮，將胎兒排除體外的終止妊娠的方式。 引產(chǎn)婦與正常分娩產(chǎn)婦一樣均需經(jīng)歷規(guī)律宮縮、宮口開大、娩出胎兒的過程。 由于人工注射各種誘導宮縮藥物，疼痛較為劇烈，給引產(chǎn)婦生理、心理造成極大壓力。該文選取2010年1月—2012年1月在該院婦產(chǎn)科自愿接受引產(chǎn)患者143 例，探討羅哌卡因、芬太尼應用于腰硬聯(lián)合阻滯的鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院婦產(chǎn)科自愿接受引產(chǎn)患者143 例，進行回顧性研究，將使用羅哌卡因、芬太尼應用于腰硬聯(lián)合阻滯的102 患者分為TG 組，將未使用羅哌卡因、芬太尼的41 例患者分為OG組。 研究病例符合以下情況：①年齡22～35 歲，平均年齡25.1歲；②妊娠16～24 周之間；③均為單胎、頭位。 麻醉前各項指標滿足以下要求：ASAI 分級在II 級以下；須排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊柱畸形、外傷或結核、休克、敗血癥、靠近穿刺部位皮膚感染和心臟病等腰麻及硬膜外麻醉禁忌癥。

1.2 治療方法

1.2.1 引產(chǎn)方法 排除各項禁忌癥，口服米非司酮50 mg 并向羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100 mg。 觀察引產(chǎn)婦各項生命體征以及宮縮情況，間隔12 h 后再服米非司酮50 mg。

1.2.2 麻醉方法 術前20 min 肌注苯巴比妥鈉0.1 g 以及東莨菪堿0.5 mg。 兩組產(chǎn)婦均選擇L2－3 椎體間隙穿刺，OG 組采用普通硬膜外給藥，TG 組蛛網(wǎng)膜下腔用藥為芬太尼10 ug，羅哌卡因根據(jù)孕周大小用藥。 兩者混合后加入200 mL 生理鹽水中，選用25G 腰麻針穿刺，針頭偏向骶骨，見腦脊液后，連接導管和鎮(zhèn)痛泵。 囑患者平臥，硬膜外用微量輸注泵給藥。 控制羅哌卡因濃度為0.12%，芬太尼3 ug/mL，以4 mL/h 速度注藥。 麻醉后，觀測各項生命體征。包括：心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血脈氧飽和度(SPO2)，若出現(xiàn)血壓下降、呼吸抑制情況均可立即給與100 g/mL的氧腎上腺素靜脈輸注。觀察引產(chǎn)婦疼痛程度。分別記錄麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛時間以及胎兒娩出時間。 考察術中鎮(zhèn)痛、肌松、牽拉反應，進行麻醉效能分級。

1.3 術中疼痛評價標準

根據(jù)Ramesay 評分和Bromage 評分確定疼痛評價。 輕度疼痛：無疼痛或疼痛較輕，術中配合較好；中度疼痛：疼痛較為劇烈，難以忍受，煩躁不安，術中配合欠佳；重度疼痛：疼痛劇烈，被動體位，不能配合手術；并發(fā)癥：出現(xiàn)昏厥、短時間意識喪失的等劇烈疼痛癥狀。理想鎮(zhèn)痛率為（輕度疼痛例數(shù)+中度疼痛例數(shù)）/該組人數(shù)[1]。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務的統(tǒng)計學解決方案）軟件來進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計及處理。 以（±s）來表示數(shù)據(jù)，以t 檢驗應用于計量資料，以χ2檢驗應用于計數(shù)資料，采用q 檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較。

2 結果

①兩組產(chǎn)婦麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛時間、胎兒娩出時間以及麻醉效能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1；②TG 組患者輕度疼痛和中度疼痛患者例數(shù)明顯大于OG 組，TG 組理想鎮(zhèn)痛率率為94.12%，OG 組為46.34%， 兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表2。 ③比較兩組產(chǎn)婦引產(chǎn)時出血情況，TG 組中7 例產(chǎn)婦出血量＞400 mL，其中3 例為胎盤下降延遲，引產(chǎn)后出血率為6.36%，OG 組中5 例產(chǎn)婦出血量＞400 mL， 其中2 例為子宮收縮不良，2 例為胎盤下降延遲，引產(chǎn)后出血率為12.2%。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果評價（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果評價（±s）

組別 麻醉起效時間(min)鎮(zhèn)痛時間(min)麻醉至胎兒娩出時間（min）麻醉效能統(tǒng)一參數(shù)(%)TG 組OG 組2.7±1.9 2.9±1.8 59.1±11.8 54.3±18.9 14.6±5.1 13.9±5.3 89 87

表2 兩組患者疼痛程度和理想鎮(zhèn)痛率

3 討論

引產(chǎn)的機制與足月分娩相似，陣痛從不規(guī)律宮縮開始直到胎兒娩出后。 一般正常分娩的順利與否與產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒關系密切，但引產(chǎn)為人工促進子宮收縮，且胎兒尚未發(fā)育完全體積較小，故其順利與否與產(chǎn)婦心理以及疼痛程度密切相關。 第一產(chǎn)程自宮縮開始至宮口全開，一般需要12 h 左右，其疼痛主要來源于子宮收縮于宮頸擴張，宮縮開始后子宮內(nèi)壓逐漸上升，壓迫子宮壁血管，造成局部缺血缺氧，引發(fā)炎癥機制，釋放各種炎癥因子，同時人工引起宮縮時引入外援性前列腺素，后者為強烈的致痛因子，加重引產(chǎn)疼痛[2]。 疼痛經(jīng)胸腰相應節(jié)段神經(jīng)傳入神經(jīng)中樞，隨子宮口開大，疼痛加劇，故臨床多用阿片類藥物多以芬太尼鎮(zhèn)痛。

該文選擇羅哌卡因、芬太尼經(jīng)腰硬聯(lián)合途徑阻滯疼痛，效果理想。 TG 組理想鎮(zhèn)痛率高達94.12%[3]。 芬太尼鎮(zhèn)痛效果較強，有研究表明其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80 倍。 其鎮(zhèn)痛機理與一般阿片類藥物相似：主要是減少由脊髓向高級神經(jīng)中樞向心性沖動的傳導，抑制如P 物質(zhì)、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，以減輕或消除疼痛。 藥物敏感性與個人體質(zhì)密切相關，大量長程使用可能影響干擾邊緣皮層和下行通路造成情緒和運動障礙[4]，可能成癮或出現(xiàn)戒斷癥狀。 同時芬太尼對于呼吸中樞抑制性較強，可透過血腦屏障對胎兒產(chǎn)生不可逆損傷為FDA C 級藥物，故只能用于引產(chǎn)不可用于分娩。 該研究采用羅哌卡因聯(lián)合芬太尼使用旨在減少芬太尼，降低其毒性，同時達到最大鎮(zhèn)痛效果。蛛網(wǎng)膜下腔羅哌卡因用量要結合孕周使用, 羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，低濃度時可以使感覺運動阻滯分離，用于引產(chǎn)鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果而且運動阻滯小，可減少產(chǎn)婦疼痛，但不影響其配合手術[5]。

引產(chǎn)與正常分娩機制相近，并發(fā)癥也基本相同，可能導致羊水栓塞、感染、出血等情況。當胎兒娩出后出血量＞400 mL 即可診斷為引產(chǎn)后出血。 由于麻醉藥物使用，出血可能性增加。 同時引產(chǎn)對子宮危害較大，多次引產(chǎn)可能造成瘢痕子宮，習慣性流產(chǎn)，不孕甚至子宮破裂。 進行引產(chǎn)必須嚴格按照適應癥以及排除禁忌癥。 對于患慢性腎炎、宮內(nèi)死胎、胎兒畸形、羊水過多或有嚴重器質(zhì)性疾病的孕婦必須進行引產(chǎn)，但對于其他情況或有引產(chǎn)禁忌的孕婦必須慎重考慮。

總之，引產(chǎn)的順利與否與術中鎮(zhèn)痛效果密切相關，羅哌卡因、 芬太尼應用于腰硬聯(lián)合阻滯引產(chǎn)鎮(zhèn)痛效果較一般腰硬聯(lián)合麻醉好，能夠有效減輕引產(chǎn)婦術中鎮(zhèn)痛，降低子宮收縮乏力和引產(chǎn)后出血概率，幫助胎兒順利娩出，值得臨床推廣。

[1] 莊心良,曾國明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:254-255.

[2] 吳燕云,劉繼云,鄔子林,等.潛伏期分娩鎮(zhèn)痛可行性研究[J].廣州醫(yī)藥,2006,37(6):43-45.

[3] 朱含芳,方軍,王理仁.羅哌卡因的藥理特性和臨床應用[J].中華現(xiàn)代外科學雜志,2005,2(5):435-437.

[4] Miro M, Guasch E, Gilsanz F.Comparison of epidural analgesia with combined spinal-epidural analgesia for labor: a retrospective study of 6497 Cases[J].Int J Obstet Anesth，2008（17）:15 -19.

[5] Frikha N, Ellachtar M, Mebazaa MS, et al.Combined spinal-epidural analgesia in labor-comparison of sufentanil vs tramadol [J].Middle East J Anesthesiol, 2007（19）:87-96.