余萬初

景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn) 333000

近年來，隨著高能量創(chuàng)傷的增多，胸腰椎骨折發(fā)生率也呈增高趨勢，在臨床較為多發(fā)和常見，常有脊髓損傷合并發(fā)生，多需要采用手術(shù)的方式治療。 對手術(shù)入路方式進(jìn)行合理選擇，并行針對性內(nèi)固定處理是使臨床效果提高的重要措施[1]。 該研究對象選自該院骨科2009年5月—2011年5月就診的胸腰椎骨折創(chuàng)傷的患者，共80 例，應(yīng)用經(jīng)前路減壓植骨，并與內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合實(shí)施的方法治療，現(xiàn)就臨床結(jié)果回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者80 例，男56 例，女24 例，年齡17～70 歲，平均（43.5±3.5）歲。 致傷因素：高處墜落傷21 例，重物砸傷11 例，交通意外傷42 例，其他6 例。 所有患者均行MRI、CT 或X 線攝片檢查，病損階段：8 例為T11，20 例為T12，43 例為L1，9 例為L2，均存在椎管狹窄癥狀，硬脊膜受到壓迫，損傷骨塊向椎管突入。脊髓不完全損傷77 例，脊髓完全損傷3 例。

1.2 治療方法

將胸腹膜外正前方確定為手術(shù)入路的位置，盡可能地顯露傷椎及其相鄰椎體，依據(jù)顯露的需要對T12、T11 或T10 行部分或全部切除，并留用做植骨材料。 常規(guī)對傷椎及其鄰近椎體行充分暴露后，結(jié)扎椎體節(jié)段的靜脈、動(dòng)脈。 切除傷椎一側(cè)的椎弓根，并對椎間盤行完整切除。 將椎體后緣及后縱韌帶顯露，并探查椎管，切除上下椎間盤、后縱韌帶等，將脊髓壓迫解除，同時(shí)行髂骨植骨，使脊柱序列高度恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 13.0 版， 應(yīng)用t 檢驗(yàn)表示計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

進(jìn)行隨訪觀察10 個(gè)月左右，X 線片檢查顯示均達(dá)到骨性愈合，無手術(shù)椎間矯正高度發(fā)生，脊髓3 例完全損傷的患者中，2 例部分恢復(fù)，無恢復(fù)1 例。 不完全性脊髓損傷77 例中，神經(jīng)功能部分恢復(fù)19 例，完全恢復(fù)56 例。 術(shù)后平均傷椎高度恢復(fù)情況、平均Cobb 角恢復(fù)情況均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：* 與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

指標(biāo)例數(shù)術(shù)前 術(shù)后10 個(gè)月隨訪平均Cobb 角（度）平均傷椎高度（cm）80 80 25.1±2.4 1.37±1.97（4.8±3.1）*（2.72±2.31）*

3 討論

胸腰椎骨折患者臨床應(yīng)用手術(shù)的方式治療，目的在于使脊柱解剖序列獲得最大限度的恢復(fù)，使脊柱的穩(wěn)定性達(dá)到良好重建的目的。 脊髓神經(jīng)壓迫在實(shí)施充分減壓后可得到解除，極大的促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。 近年來，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展使醫(yī)學(xué)影像學(xué)不斷完善，尤其是MRI 和CT 在臨床應(yīng)用后，在胸腰椎骨折后脊髓受壓臨床相關(guān)人員充分認(rèn)識到與椎管前方相關(guān)， 如骨折為爆裂型椎后壁向后方面膨隆，患者為壓縮型骨折存在的碎骨片等，均是導(dǎo)致脊髓受到壓迫的因素。 應(yīng)用后路撐開的方式雖使骨折所致的畸形部分或完全復(fù)位，對不能有效解除脊髓前方的壓迫，且破壞后柱復(fù)合結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胸腰術(shù)不穩(wěn)定。

使神經(jīng)、脊髓等醫(yī)源性損傷的發(fā)生率顯著降低。 脊柱的后柱結(jié)構(gòu)在實(shí)施前路減壓術(shù)時(shí)未造成破壞，并有良好的植骨床提供，撐開復(fù)位操作后，植入鈦網(wǎng)或髂骨塊，基本類似于丟失的傷椎，保障了椎體高度的恢復(fù)，并血運(yùn)好，與相鄰椎體接觸面較大[3]。 前路減壓術(shù)可在直視下操作，對脊髓神經(jīng)不造成牽拉，直視下骨塊與脊膜的分界容易分辨，骨折碎塊用力方向?yàn)檫h(yuǎn)離脊髓處，可將椎間盤組織及椎管內(nèi)后移的骨折塊徹底摘除，具有理想的減壓效果，可使未完全損傷的受壓馬尾神經(jīng)和脊髓完全解脫，對繼發(fā)性缺血及時(shí)阻斷，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了較好的內(nèi)環(huán)境，并降低了術(shù)中脊髓受到損傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低了對脊髓、神經(jīng)的醫(yī)源性損傷發(fā)生率[4]。 前路減壓術(shù)對脊柱的后柱結(jié)構(gòu)未構(gòu)成破壞，并提供了條件良好的植骨床，實(shí)施撐開復(fù)位操作后，將髂骨塊或鈦網(wǎng)植入，與丟失的傷椎基本一致，使椎體的高度得到保證，具有血運(yùn)后，與相鄰椎體有較大接觸面，穩(wěn)定性好，愈合快，不易發(fā)生移位的特點(diǎn)[5]。 且行前路減壓術(shù)或獲得牢靠的固定，符合生物力學(xué)特性，促進(jìn)了脊柱負(fù)重功能的恢復(fù)。 同時(shí)應(yīng)用前路內(nèi)固定器械可使脊柱各方向的穩(wěn)定性增加，內(nèi)固定器械和植骨塊對破裂椎間盤的負(fù)重功能和前中柱骨折的柱體直接重建；且利于脊柱穩(wěn)定，降低內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率，前路植骨床植骨塊大，血運(yùn)豐富，且易融合，遠(yuǎn)期抵抗力強(qiáng)大。 胸腰椎骨折前路手術(shù)所需手術(shù)時(shí)間長、存在一定復(fù)雜性，故需操作者掌握扎實(shí)的專業(yè)知識和嫻熟的操作技能，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保手術(shù)的安全性。

綜上，胸腰椎骨折采用經(jīng)前路減壓植骨聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，可獲得較理想的矯正畸形、減壓、復(fù)位、固定、植骨融合效果，使脊柱穩(wěn)定性得以重建，顯著改善了患者生存質(zhì)量。

[1] 馬輝，趙杰.脊柱胸腰段骨折診斷和手術(shù)治療進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)骨科分冊，2004，25（4）：209-212.

[2] Grupp TM, Beisse R, Potulski M, et al.Mechanical testing of implant properties of thoracoscopic implantation of ventral spinal stabilizing systems.Comparative study with the ISO/DIS 12189-2 corpectomy model and an improved synthetic model[J].Orthopade, 2002,31（4）:406.

[3] 羅春華，吳麗心，蔡正萍.兒童胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)后的護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（4）：116-117.

[4] Rath SA, Kahamba JF，Kretschmer T, et al.Neurological recovery and its influencing factors in thoracic and lumbar spine fractrures after surgical decompression and stabilization[J].Neurosurg Rer, 2005, 28(1):44-45.

[5] 王清，鐘德君，譚美云，等.胸腰椎骨折伴截癱前路減壓固定術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（2）：116-120.