余萬初

景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，江西景德鎮(zhèn) 333000

近年來，隨著高能量創(chuàng)傷的增多，胸腰椎骨折發(fā)生率也呈增高趨勢，在臨床較為多發(fā)和常見，常有脊髓損傷合并發(fā)生，多需要采用手術(shù)的方式治療。 對手術(shù)入路方式進行合理選擇，并行針對性內(nèi)固定處理是使臨床效果提高的重要措施[1]。 該研究對象選自該院骨科2009年5月—2011年5月就診的胸腰椎骨折創(chuàng)傷的患者，共80 例，應(yīng)用經(jīng)前路減壓植骨，并與內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合實施的方法治療，現(xiàn)就臨床結(jié)果回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者80 例，男56 例，女24 例，年齡17～70 歲，平均（43.5±3.5）歲。 致傷因素：高處墜落傷21 例，重物砸傷11 例，交通意外傷42 例，其他6 例。 所有患者均行MRI、CT 或X 線攝片檢查，病損階段：8 例為T11，20 例為T12，43 例為L1，9 例為L2，均存在椎管狹窄癥狀，硬脊膜受到壓迫，損傷骨塊向椎管突入。脊髓不完全損傷77 例，脊髓完全損傷3 例。

1.2 治療方法

將胸腹膜外正前方確定為手術(shù)入路的位置，盡可能地顯露傷椎及其相鄰椎體，依據(jù)顯露的需要對T12、T11 或T10 行部分或全部切除，并留用做植骨材料。 常規(guī)對傷椎及其鄰近椎體行充分暴露后，結(jié)扎椎體節(jié)段的靜脈、動脈。 切除傷椎一側(cè)的椎弓根，并對椎間盤行完整切除。 將椎體后緣及后縱韌帶顯露，并探查椎管，切除上下椎間盤、后縱韌帶等，將脊髓壓迫解除，同時行髂骨植骨，使脊柱序列高度恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件采用SPSS 13.0 版， 應(yīng)用t 檢驗表示計量資料，χ2檢驗表示計數(shù)資料。

2 結(jié)果

進行隨訪觀察10 個月左右，X 線片檢查顯示均達到骨性愈合，無手術(shù)椎間矯正高度發(fā)生，脊髓3 例完全損傷的患者中，2 例部分恢復(fù)，無恢復(fù)1 例。 不完全性脊髓損傷77 例中，神經(jīng)功能部分恢復(fù)19 例，完全恢復(fù)56 例。 術(shù)后平均傷椎高度恢復(fù)情況、平均Cobb 角恢復(fù)情況均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標比較（±s）

表1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標比較（±s）

注：* 與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

指標例數(shù)術(shù)前 術(shù)后10 個月隨訪平均Cobb 角（度）平均傷椎高度（cm）80 80 25.1±2.4 1.37±1.97（4.8±3.1）*（2.72±2.31）*

3 討論

胸腰椎骨折患者臨床應(yīng)用手術(shù)的方式治療，目的在于使脊柱解剖序列獲得最大限度的恢復(fù)，使脊柱的穩(wěn)定性達到良好重建的目的。 脊髓神經(jīng)壓迫在實施充分減壓后可得到解除，極大的促進了神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。 近年來，醫(yī)療科技的飛速發(fā)展使醫(yī)學影像學不斷完善，尤其是MRI 和CT 在臨床應(yīng)用后，在胸腰椎骨折后脊髓受壓臨床相關(guān)人員充分認識到與椎管前方相關(guān)， 如骨折為爆裂型椎后壁向后方面膨隆，患者為壓縮型骨折存在的碎骨片等，均是導致脊髓受到壓迫的因素。 應(yīng)用后路撐開的方式雖使骨折所致的畸形部分或完全復(fù)位，對不能有效解除脊髓前方的壓迫，且破壞后柱復(fù)合結(jié)構(gòu)，導致胸腰術(shù)不穩(wěn)定。

使神經(jīng)、脊髓等醫(yī)源性損傷的發(fā)生率顯著降低。 脊柱的后柱結(jié)構(gòu)在實施前路減壓術(shù)時未造成破壞，并有良好的植骨床提供，撐開復(fù)位操作后，植入鈦網(wǎng)或髂骨塊，基本類似于丟失的傷椎，保障了椎體高度的恢復(fù)，并血運好，與相鄰椎體接觸面較大[3]。 前路減壓術(shù)可在直視下操作，對脊髓神經(jīng)不造成牽拉，直視下骨塊與脊膜的分界容易分辨，骨折碎塊用力方向為遠離脊髓處，可將椎間盤組織及椎管內(nèi)后移的骨折塊徹底摘除，具有理想的減壓效果，可使未完全損傷的受壓馬尾神經(jīng)和脊髓完全解脫，對繼發(fā)性缺血及時阻斷，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了較好的內(nèi)環(huán)境，并降低了術(shù)中脊髓受到損傷的風險，降低了對脊髓、神經(jīng)的醫(yī)源性損傷發(fā)生率[4]。 前路減壓術(shù)對脊柱的后柱結(jié)構(gòu)未構(gòu)成破壞，并提供了條件良好的植骨床，實施撐開復(fù)位操作后，將髂骨塊或鈦網(wǎng)植入，與丟失的傷椎基本一致，使椎體的高度得到保證，具有血運后，與相鄰椎體有較大接觸面，穩(wěn)定性好，愈合快，不易發(fā)生移位的特點[5]。 且行前路減壓術(shù)或獲得牢靠的固定，符合生物力學特性，促進了脊柱負重功能的恢復(fù)。 同時應(yīng)用前路內(nèi)固定器械可使脊柱各方向的穩(wěn)定性增加，內(nèi)固定器械和植骨塊對破裂椎間盤的負重功能和前中柱骨折的柱體直接重建；且利于脊柱穩(wěn)定，降低內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率，前路植骨床植骨塊大，血運豐富，且易融合，遠期抵抗力強大。 胸腰椎骨折前路手術(shù)所需手術(shù)時間長、存在一定復(fù)雜性，故需操作者掌握扎實的專業(yè)知識和嫻熟的操作技能，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，確保手術(shù)的安全性。

綜上，胸腰椎骨折采用經(jīng)前路減壓植骨聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療，可獲得較理想的矯正畸形、減壓、復(fù)位、固定、植骨融合效果，使脊柱穩(wěn)定性得以重建，顯著改善了患者生存質(zhì)量。

[1] 馬輝，趙杰.脊柱胸腰段骨折診斷和手術(shù)治療進展[J].國外醫(yī)學骨科分冊，2004，25（4）：209-212.

[2] Grupp TM, Beisse R, Potulski M, et al.Mechanical testing of implant properties of thoracoscopic implantation of ventral spinal stabilizing systems.Comparative study with the ISO/DIS 12189-2 corpectomy model and an improved synthetic model[J].Orthopade, 2002,31（4）:406.

[3] 羅春華，吳麗心，蔡正萍.兒童胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)后的護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（4）：116-117.

[4] Rath SA, Kahamba JF，Kretschmer T, et al.Neurological recovery and its influencing factors in thoracic and lumbar spine fractrures after surgical decompression and stabilization[J].Neurosurg Rer, 2005, 28(1):44-45.

[5] 王清，鐘德君，譚美云，等.胸腰椎骨折伴截癱前路減壓固定術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（2）：116-120.