洪東煜

（廣西合浦縣人民醫(yī)院CT室，廣西 536100）

肺部病變影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，通常有“同病異影，同影異病”之說(shuō)。一些抗生素的不規(guī)范使用，使部分既往較具特征性表現(xiàn)的疾病變得特征不可靠，定性診斷困難。CT導(dǎo)引下穿刺切割活檢術(shù)，方法簡(jiǎn)單、微創(chuàng)安全，能快速取得病理性診斷，對(duì)提高影像醫(yī)生診斷水平和指導(dǎo)臨床治療有很大幫助。對(duì)一些影像學(xué)上難以明確診斷的胸部病變，通過(guò)穿刺活檢取得細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)資料可做出定性診斷和鑒別診斷［1，2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組131例胸部病變中，男82例，女49例，年齡22～79歲，平均50.5歲。其中肺部病變122例，縱隔病變6例，胸膜病變3例。所有患者的血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等均在正常范圍內(nèi)。采用Q-C型自動(dòng)活檢槍18G、20G，針長(zhǎng)10cm、15cm，CT機(jī)采用美國(guó)Philips公司（Brilliance 6）6排全身螺旋CT機(jī)。

1.2 操作方法

根據(jù)病灶所在部位確定體位，予以CT平掃描，病變位于肺門(mén)區(qū)與血管難以區(qū)分者，先做CT增強(qiáng)掃描。選定病灶的最佳穿刺層面，確定穿刺點(diǎn)，并在CT圖像上測(cè)出進(jìn)針深度、角度。利用機(jī)架的激光定位光標(biāo)加標(biāo)尺確定體表穿刺點(diǎn)，在體表做好標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻、局部皮膚切開(kāi)后，在患者屏氣的同時(shí)，采用穿刺針從穿刺點(diǎn)按預(yù)測(cè)的角度、深度插入。再通過(guò)CT掃描確定穿刺針尖的位置，見(jiàn)圖1～4，如穿刺成功即對(duì)病變進(jìn)行切割。抽出穿刺針，取出活檢組織置于10%甲醛溶液中送病理檢查，一般情況下取組織1～3次。術(shù)后常規(guī)胸部CT掃描，確定有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

穿刺切割活檢組織經(jīng)病理學(xué)明確診斷125例，穿刺切割活檢陽(yáng)性率為91.2%。鱗癌52例，腺癌37例，膿腫3例，間皮瘤3例，結(jié)核球10例，小細(xì)胞肺癌2例，炎性假瘤5例，縱隔惡性腫瘤6例，慢性炎癥7例。不能診斷的6例，其中3例取材組織過(guò)少，2例提示壞死組織，1例凝血塊。穿刺并發(fā)癥：氣胸是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，共發(fā)生少量氣胸6例，沒(méi)有進(jìn)行任何處理。出血發(fā)生10例，均為穿刺道出血，術(shù)后掃描穿刺路徑見(jiàn)片絮狀毛玻璃樣高密度影，臨床表現(xiàn)為痰中帶血，經(jīng)休息、對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率約占12.8%。

3 討論

自Haaga等［3］于1976年首次報(bào)道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)以來(lái)，此項(xiàng)技術(shù)得到了迅速的發(fā)展，它克服了常規(guī)X線技術(shù)定位的不準(zhǔn)確性和超聲檢查受肺部氣體干擾所造成的檢查局限性，可以方便地用于胸部疾病的介入性診斷，隨著螺旋CT技術(shù)和軟件的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，CT導(dǎo)向穿刺操作接近實(shí)時(shí)。CT導(dǎo)向下經(jīng)皮細(xì)針胸部抽吸活檢技術(shù)已經(jīng)成熟并得到廣泛的臨床應(yīng)用，但由于其取材少，取材范圍局限，尚有部分假陰性發(fā)生，難以滿足現(xiàn)代病理學(xué)診斷。自動(dòng)活檢針由Lindgren［4］首次介紹應(yīng)用于臨床以來(lái)其優(yōu)點(diǎn)已得到廣泛認(rèn)識(shí)，由于其取材方便有取代肺部抽吸針活檢的趨向。

CT導(dǎo)引下胸部病變穿刺活檢術(shù)適用于肺周?chē)圆∽?、性質(zhì)不明的肺彌漫性病變、縱隔和胸膜病變。但以下情況下不宜活檢：重癥肺氣腫、肺心病、凝血功能?chē)?yán)重障礙及肺內(nèi)病變疑為肺包蟲(chóng)病或血管性病變等［5］。穿刺活檢前必須了解病史及出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等，以避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

穿刺活檢前盡量要有CT增強(qiáng)資料。首先可以了解病變周?chē)难芮闆r，在穿刺過(guò)程中可以避開(kāi)血管及胸膜下肺大泡以減少出血、氣胸等并發(fā)癥。其次可以明確病變的實(shí)質(zhì)部分和壞死部分，避免切割到壞死組織而導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)。

根據(jù)Q-C型自動(dòng)活檢槍的特點(diǎn)，在切割時(shí)要先推動(dòng)帶有凹槽的針芯進(jìn)入病變區(qū)，然后扣動(dòng)扳機(jī)使外套管彈入病變區(qū)，從而完成切割。但有些患者特別是老年患者，其皮膚及皮下組織對(duì)外套管阻力較大，在切割時(shí)使外套管彈出受阻，導(dǎo)致針芯回彈，以致于切割失敗或標(biāo)本量少。故筆者認(rèn)為在進(jìn)針前有必要切開(kāi)穿刺點(diǎn)局部皮膚，并用穿刺針疏通皮下組織，使皮膚及皮下組織對(duì)外套管的阻力降低到最小，提高穿刺活檢的成功率。

提高穿刺切割活檢陽(yáng)性率的措施：通過(guò)本組病例的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，筆者認(rèn)為要提高其穿刺切割活檢陽(yáng)性率必須注意以下幾項(xiàng)內(nèi)容：（1）穿刺針進(jìn)到預(yù)定位置后一定要CT掃描確定針尖是否位于病灶內(nèi)；（2）穿刺組織一定要是病灶實(shí)質(zhì)部分。有學(xué)者認(rèn)為大病灶穿刺較容易，但以筆者的經(jīng)驗(yàn)顯示小病灶穿刺診斷的正確率高，可能與小病灶大多是實(shí)體而無(wú)壞死液化有關(guān)；（3）可多點(diǎn)穿刺；（4）切割組織時(shí)一定要固定好針芯，防止假切割取不到病理組織。

減少并發(fā)癥發(fā)生的辦法：（1）選好穿刺點(diǎn)，盡量避開(kāi)肺邊緣部的肺大皰；（2）穿刺前一定要測(cè)量好胸壁厚度，針進(jìn)胸膜時(shí)一定要快、準(zhǔn)，以免撕裂胸膜（特別是臟層），引起氣胸；（3）胸壁前部肋間隙內(nèi)血管神經(jīng)位于肋骨的下緣，穿刺經(jīng)過(guò)肋間隙時(shí)一定要從肋骨上緣進(jìn)針，胸壁后部肋間隙內(nèi)血管神經(jīng)位于肋骨的上下緣，穿刺經(jīng)過(guò)肋間隙時(shí)一定要從肋間隙中部進(jìn)針，避免損傷血管和神經(jīng)。實(shí)踐中穿刺到神經(jīng)時(shí)患者會(huì)有觸電樣感覺(jué)，穿刺到血管時(shí)可引起出血及血腫；（4）盡量避免同一部位的反復(fù)穿刺；（5）病灶靠近大血管或與血管分界不清時(shí)，穿刺前一定要增強(qiáng)掃描，以免損傷大血管引起出血不止。

CT導(dǎo)引下胸部病變穿刺活檢能使絕大多數(shù)病變得到比較可靠的病理診斷，使臨床對(duì)于需要手術(shù)患者術(shù)前有明確的方向，為不能手術(shù)的惡性疾病選擇化療或放療方案提供病理依據(jù)，良性疾病患者可避免不必要的手術(shù)，及早進(jìn)行相應(yīng)的治療。

綜上所述，CT導(dǎo)引下穿刺活檢具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］李成川，劉士遠(yuǎn)，張電波等.CT導(dǎo)引經(jīng)皮肺穿刺活檢.中華放射學(xué)雜志，1998，32（6）:427-428.

［2］張雪哲.CT導(dǎo)引下胸部穿刺活檢.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（4）:194-195.

［3］Haaga JR,Alfidi RJ.Precise biopsy localization by CT［J］.Radiology,1976,118(4):603-607.

［4］Lindgren PG.Percutaneous needle biopsy:a new technique［J］.Act Radilo Diagnostic,1982,2(3):653-656.

［5］王國(guó)本（美）.肺部疾病的活檢術(shù).北京：北京出版社，1992，162.