遼寧省撫順市順城區(qū)計劃生育服務(wù)中心（123000） 胡 穎

宮內(nèi)節(jié)育器異位并嵌頓至宮內(nèi)妊娠1例

遼寧省撫順市順城區(qū)計劃生育服務(wù)中心（123000） 胡 穎

1 病歷摘要

女，31歲，孕3產(chǎn)1（剖宮產(chǎn)）。因停經(jīng)50天，要求施人工流產(chǎn)術(shù)于2012年6月15日來本中心。既往身體健康，平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，無心臟病高血壓及藥物過敏史。2003年11月2日足月剖宮產(chǎn)1活嬰，于哺乳期14個月時經(jīng)后5天在外院放置1枚宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），術(shù)后輕微腹痛近半年，未治療好轉(zhuǎn)，無出血、感染，無隨訪。末次月經(jīng)4月24日，停經(jīng)后無早孕反應(yīng)、無陰道流血、無腹痛。體格檢查無異常。婦科檢查：外陰陰道無異常，分泌物正常，宮頸光滑，宮體前位，質(zhì)軟，無壓痛，活動度好，大小約妊娠7周，雙側(cè)附件區(qū)未觸及異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿妊娠實(shí)驗(yàn)（＋），血尿常規(guī)正常，陰道分泌物檢查未見異常。腹部B超檢查提示：宮內(nèi)早孕、節(jié)育環(huán)下移。于入站當(dāng)日行負(fù)壓吸宮術(shù)及取出IUD術(shù)。術(shù)前常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸管，鉗夾宮頸后唇，宮頸口涂抹鹽酸丁卡因膠漿（西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司，每支含鹽酸丁卡因0.05g），2分鐘左右宮頸松弛，用宮頸擴(kuò)宮器4號依次擴(kuò)宮至可通過7.5號擴(kuò)宮器，探針順子宮方向探測宮腔長度，宮腔10cm，于宮頸內(nèi)口上方約2cm處探及金屬感，用取環(huán)鉤鉤取節(jié)育器下緣 ，鉤出MCUIUD下緣和右側(cè)支架及頂端銅粒至宮頸外口，試?yán)^續(xù)牽拉出IUD其余部分，因阻力大，同時患者感覺腹痛，取出困難，停止取器，固定IUD取出部分，常規(guī)行負(fù)壓吸宮術(shù)，術(shù)中、術(shù)后宮縮良好，流血不多，檢查吸出物，絨毛完整。術(shù)中患者腹痛明顯，無惡心、嘔吐、頭暈。再次試取IUD，阻力大，仍取出困難，由于擔(dān)心手術(shù)時間長，增加感染機(jī)會，停止取器，常規(guī)試凈陰道宮頸血跡，手術(shù)結(jié)束。觀察2小時無異常，囑術(shù)后口服抗生素1周，如有陰道流血多、腹痛、發(fā)熱等情況隨診。禁止性生活1個月，1個月后轉(zhuǎn)正常月經(jīng)，停經(jīng)3～7天來取節(jié)育器。1個月后，B超檢查提示：宮腔內(nèi)回聲正常，近宮頸內(nèi)口探及一強(qiáng)回聲點(diǎn)、連續(xù)至宮頸管內(nèi)強(qiáng)回聲反射。常規(guī)消毒外陰陰道及暴露宮頸口外的IUD部分、宮頸，鉗夾宮頸前唇，消毒宮頸管，宮頸口涂抹鹽酸丁卡因膠漿，探針順子宮方向探測子宮長度，宮腔8cm，宮腔內(nèi)近宮頸內(nèi)口處探及IUD，用長鉗夾住IUD左側(cè)支架，輕輕向外牽拉IUD嵌頓部分，牽拉阻力大，取器困難，停止?fàn)坷眯√柟纬纵p刮節(jié)育器四周的子宮內(nèi)膜層2周，用長鉗夾住IUD左側(cè)支架近宮壁處，順時針方向輕搖使IUD松動后輕柔取出嵌頓在子宮內(nèi)膜層的節(jié)育器部分，檢查取出IUD完整。術(shù)中、術(shù)后腹痛可忍受，流血較多，宮頸注射縮宮素注射液10U，觀察15分鐘，流血逐漸減少，回診室觀察，囑抗炎1周，2小時后無異常離站。

2 討 論

IUD下移嵌頓并宮內(nèi)妊娠并非罕見，IUD下移主要與操作者的技術(shù)、哺乳期置器、年齡、宮頸內(nèi)口松弛度、IUD與宮腔的大小是否相匹配、放置位置不當(dāng)、IUD支撐力、未規(guī)范隨訪等因素有關(guān)，且還與子宮的收縮、排異功能較強(qiáng)有關(guān)。

本例為剖宮術(shù)后11個月哺乳期放置MCU記憶合金IUD，術(shù)后IUD下移嵌頓。筆者分析原因可能是施術(shù)者放置IUD技術(shù)不熟練，節(jié)育器沒有送到宮底，同時哺乳期子宮較軟，哺乳反射引起子宮收縮，至MCUIUD位置下移，由于 MCUIUD張力較強(qiáng)，不易變形，隨著子宮的收縮而嵌入子宮內(nèi)膜層。

由于MCUIUD支架兩端上的金屬銅粒直徑比支架直徑大，給取出增加了困難，對子宮內(nèi)膜基層造成的損傷更大，容易引起損傷性出血。因此：1）施術(shù)者要熟練掌握IUD放置術(shù)，一次性將IUD送到位，對哺乳期婦女置器后如繼續(xù)哺乳，建議產(chǎn)后1年停止哺乳［范光開，張榮懷，王秀萍 .宮內(nèi)節(jié)育器穿孔異位臨床分析［J］.中國計劃生育學(xué)雜志，1999，2（46）：77］。2）如發(fā)現(xiàn)IUD下移嵌頓至妊娠，取器困難，不要強(qiáng)行取器，可在終止妊娠后擇機(jī)再行取出，避免因手術(shù)時間過長而增加感染的機(jī)會，并給患者增加痛苦。3）置器后必須定期隨訪（置器后1個月、3個月、6個月、12個月各隨訪1次，以后每年1次），以及時發(fā)現(xiàn)IUD異位，及時取出。4）手術(shù)操作應(yīng)做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)，堅(jiān)持創(chuàng)傷小、出血少、牽拉輕柔的基本原則。

(本文編輯 遲東英）