張 哲，劉 濤，白忠學(xué)

(1.延安市安塞縣人民醫(yī)院，陜西 安塞 717400;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

近年來直腸癌保肛手術(shù)發(fā)展較快，己成為直腸癌外科治療的首選術(shù)式，占直腸癌外科手術(shù)的70%[1]，其主要術(shù)式有手工縫合保肛術(shù)和吻合器吻合保肛術(shù)，吻合口瘺是直腸癌保肛術(shù)后常見的并發(fā)癥。安塞縣人民醫(yī)院與延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科于2000－05～2012－05行直腸前切除器械吻合保肛術(shù)治療中低位直腸癌272例，共發(fā)生吻合口瘺15例，發(fā)生率5.5%，現(xiàn)將原因及防治措施總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2000－05～2012－05我科共施行中低位直腸癌保肛術(shù)272例，術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查、直腸指診和病理學(xué)檢查確診為腺癌，術(shù)前均行充分的腸道準(zhǔn)備:包括:①術(shù)前3 d進(jìn)流質(zhì)飲食，②術(shù)前3 d常規(guī)服用甲硝哩0.4 g，3次/d;鏈霉素1 g，2次/d，水沖服番瀉葉每日，③術(shù)前12～24 h服硫酸鎂粉40 m1/1～2次，若合并腸梗阻者則忌用瀉藥，所有患者術(shù)前晚清潔灌腸術(shù)，晨排便灌腸。

1.2 吻合方法

中低位直腸癌前切除器械吻合保肛術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌根治術(shù)和全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則完成，采用環(huán)形吻合器行端端結(jié)腸直腸吻合或雙吻合器行端端吻合，確保直腸斷端的血供及腸壁的完整性，直腸斷端周圍游離時，裸區(qū)長度不要超過1 cm，以保證閉合后斷端的供血，在游離直腸時，不要損傷吻合口附近的腸壁，吻合器穿刺桿必須從緊靠閉合線的中點(diǎn)穿出，吻合器穿刺桿與釘鉆座對接合攏后，乙狀結(jié)腸系膜應(yīng)朝向右后方，避免乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，吻合成功后，應(yīng)檢查兩切緣必須為一完整的圓圈，否則應(yīng)加強(qiáng)全層縫合1周，吻合手術(shù)后常規(guī)關(guān)閉腹膜切緣，重建盆腔，應(yīng)在吻合口附近安放1根引流管，從骶前戳口引出，生理鹽水沖洗盆腔后擴(kuò)肛，使積存在吻合口附近腸腔內(nèi)的積血排出，術(shù)后1周，擴(kuò)肛2～3次/d，擴(kuò)至4～6指，維持3～5 min以排出直腸內(nèi)的內(nèi)容物和氣體[2]

1.3 吻合口瘺發(fā)生原因

吻合口張力過大6例，吻合口血供不足5例，骶前感染1例，器械吻合缺欠3例。

1.4 吻合口瘺的處理

對于結(jié)直腸手術(shù)吻合口瘺臨床表現(xiàn)來說，其典型表現(xiàn)為術(shù)后腹盆腔引流管有氣體、膿液、帶或不帶糞便的腸液溢出，患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀體征，持續(xù)的發(fā)熱和血白細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白的升高，腹部B超，立位X線平片和CT可以進(jìn)一步明確診斷，如出現(xiàn)吻合口瘺，根據(jù)出現(xiàn)時間的早晚進(jìn)行不同的處理方法，吻合口瘺出現(xiàn)的時間較早(一般手術(shù)后3 d內(nèi))、肛門指檢證實(shí)吻合口瘺口直徑大于1 cm，并且患者伴嚴(yán)重的感染中毒癥狀及腹膜炎癥狀時應(yīng)立即采取手術(shù)治療，手術(shù)方式采用Hartmann手術(shù)，手術(shù)中離斷原吻合口，吻合口遠(yuǎn)側(cè)腸管封閉，近端腸管拉出行單管造瘺，反復(fù)沖洗腹腔，清除腹腔內(nèi)的污染物;對于吻合口出現(xiàn)時間較晚、瘺口較小、全身感染癥狀較輕的患者，可采用保守治療或直接采用手術(shù)治療。保守治療具體措施:患者取半坐臥位，從肛門置入肛管引流管，深度以剛過孿縮的外括約肌為宜，約2～3 cm，盡量避開吻合口，骶前引流管采用生理鹽水和甲硝唑單純沖洗引流，以利于吻合口周圍組織的修復(fù)，注意經(jīng)常擠壓管道，以保持通暢，1周后盆底筋膜漸粘連牢固、引流管腔周圍亦形成彈性纖維膜性管道，即可逐漸向外拔出骶前引流管，每2天拔1次，每次2～3 cm，拔除后若無異常再拔除肛管引流，在此過程中加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持等綜合治療;手術(shù)治療具體措施:行橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)加骶前雙套管沖洗引流治療，待瘺口完全愈合、3月后行結(jié)腸造瘺還納術(shù)。

1.5 結(jié)果

行經(jīng)骶前雙套管單純沖洗引流、加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持治療的11例中有9例治愈，2例無效改行結(jié)腸造瘺術(shù)后治愈，瘺愈合時間平均21 d;橫結(jié)腸雙腔造瘺術(shù)加骶前雙套管沖洗引流治療3例及Hartmann術(shù)1例均治愈，瘺愈合時間平均9 d。

2 討論

2.1 吻合口瘺原因分析

患者的體質(zhì)因素:主要包括患者是否有嚴(yán)重的心血管疾病、是否存在營養(yǎng)不良、是否有糖尿病等慢性病，還有年齡、體重、酗酒、吸煙等，術(shù)前是否使用激素和免疫抑制劑、術(shù)前血象升高未得到控制等;技術(shù)因素:①吻合腸端處理不當(dāng)，低位吻合的肛側(cè)直腸殘端的血運(yùn)主要靠肛門動脈供血，而乙狀結(jié)腸留作吻合的斷端血運(yùn)靠邊緣動脈供血，所以在處理吻合緣時絕對不能留得過長，斷邊緣動脈時不能離腸端過遠(yuǎn)，裸區(qū)長度不要超過1 cm。在肥胖病人的脂垂過多過厚的情況下，尤其要注意此點(diǎn);②吻合口存在張力，吻合應(yīng)確保在無張力下進(jìn)行，此外還應(yīng)考慮術(shù)后疤痕收縮、水腫會使張力增加的因素。在無張力下的吻合，會在退出吻合器時使?fàn)坷呛峡诘牧α康靡跃彌_，避免撕裂吻合口的釘針。一般在切除腫瘤后，乙狀結(jié)腸端能達(dá)到恥骨聯(lián)合的位置就可以保證無張力吻合。但對肥胖病人要留有余地。在縫合盆底腹膜時，時刻警惕不增加吻合口的張力，這點(diǎn)十分重要;③吻合口殘端腸管薄厚不一，留作吻合腸端的吻合口殘端腸管不應(yīng)夾雜脂肪垂組織，薄厚不一會使釘合不嚴(yán)而引發(fā)吻合口瘺，所以在處理吻合口殘端腸管時，要用小彎鉗仔細(xì)剝除其上的脂肪垂，既不損傷腸壁，又將脂肪垂剝除結(jié)扎以確保吻合緣的厚度均勻一致;④吻合口附近血腫，吻合結(jié)束時吻合口附近是否有血腫形成是術(shù)后吻合口瘺及出血的隱患，因此，應(yīng)確保切割刀處的吻合口殘端腸管內(nèi)要干凈，無血管組織，從而避免吻合后局部形成血腫;⑤吻合后檢查兩個切割環(huán)是否完整，如發(fā)現(xiàn)不完整，一定行結(jié)腸充氣試驗(yàn)檢查吻合口是否瘺氣，如有瘺氣，必須補(bǔ)針;⑥吻合后經(jīng)肛門放置乳膠管引流，可有效引流結(jié)腸內(nèi)積存的液氣體，并可避免術(shù)后定時擴(kuò)肛痛苦。如術(shù)后出現(xiàn)肛瘺，再經(jīng)膠管內(nèi)置入小管形成雙套管行腸腔內(nèi)沖洗引流。吻合口瘺的診斷并不困難，術(shù)后通過對骶前引流管引流液、腹部體征及全身情況的觀察，均能得到早期診斷。治療上由于吻合口位置低，位于盆底，一旦發(fā)生吻合瘺，炎癥不易擴(kuò)散，經(jīng)引流沖洗、抗炎、全身營養(yǎng)支持等治療，2周左右多可治愈。如果吻合口瘺一旦出現(xiàn)腹膜炎體征，則應(yīng)及時行橫結(jié)腸造瘺，如果術(shù)中判斷吻合口不理想，可行預(yù)防性橫結(jié)腸或回腸末段造瘺，3月后再行造瘺還納手術(shù)[3]DukesC，D期者手術(shù)后吻合口的發(fā)生率較高，可能的原因主要是由于腫瘤體積越大，操作越困難，病程越長，對患者的消耗也越重，導(dǎo)致吻合口愈合越困難;女性患者吻合口的發(fā)生率較低，這可能是由于女性骨盆較寬大，利于手術(shù)操作。

2.2 吻合口瘺的預(yù)防

中低位直腸癌行保肛術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高，近年國外文獻(xiàn)報道發(fā)生率在10%左右，國內(nèi)文獻(xiàn)報道為2.3% ～11.4%，平均6.05%[5]，保肛術(shù)能否降低術(shù)后吻合口的發(fā)生率、維持良好的肛門排便控制功能的關(guān)鍵是結(jié)腸肛管吻合技術(shù)的可靠性，對于吻合口的預(yù)防，我們認(rèn)為要注意以下兒個方面:重視術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，確保術(shù)時腸道清潔無糞渣，術(shù)前應(yīng)注意糾正患者合并的貧血和低蛋白血癥，對糖尿者患者應(yīng)控制血糖正常穩(wěn)定，術(shù)中注意保證吻合口的血供和無張力，術(shù)中吻合口遠(yuǎn)近端腸管系膜緣游離要適當(dāng)。一般不宜超過1 cm，防止局部缺血。對吻合口處的出血點(diǎn)應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎。預(yù)防血腫形成。如腸管有張力宜充分游離近端結(jié)腸。直腸癌切除術(shù)中我們常規(guī)放置引流管，盆腔術(shù)野的止血應(yīng)徹底，建立通暢的盆腔引流經(jīng)骶前引流，引流更加直接和順暢，術(shù)后持續(xù)保持引流通暢，引流管一般留置7～10 d，待患者正常排便后再拔除，這樣有助于對遲發(fā)性瘺的觀察和處理。盆腔腹膜需嚴(yán)密縫合，一旦發(fā)生吻合口瘺，不致造成嚴(yán)重腹腔感染。應(yīng)用吻合器，簡化了手術(shù)操作程序，提高了保肛率，在使用吻合器時要注意幾方面問題:選擇合適口徑的吻合器;吻合盡可能靠近直腸后壁，動作準(zhǔn)確輕柔;在吻合過程中旋轉(zhuǎn)達(dá)到合適松緊度時，要快速擊發(fā);減少吻合器對腸管的壓榨時問;縮短局部缺血過程，慢旋轉(zhuǎn)退出，防止撕裂吻合口;仔細(xì)檢查切割下的兩斷端腸圈是否完整，如有缺損則輕柔檢查吻合口，在相應(yīng)薄弱部位加強(qiáng)縫合;術(shù)中放肛管或術(shù)后每天擴(kuò)肛，減少吻合口壓力[4]。

2.3 吻合口瘺治療方式的選擇

非手術(shù)治療由于避免了再次手術(shù)而多數(shù)患者又可以達(dá)到治愈的目的，因而被為數(shù)不少的外科醫(yī)生推薦，主要措施有禁有渣飲食、靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、有效的盆腔引流和灌洗，但非手術(shù)治療無法阻止上段腸管的糞水對盆腔的不斷污染，使吻合口瘺的愈合時間較長;盆腔粘連后引流不暢容易反復(fù)形成盆腔膿腫;長時間的抗感染和靜脈營養(yǎng)支持使治療費(fèi)用大幅增加，而選擇近端結(jié)腸造瘺術(shù)后可轉(zhuǎn)流上段結(jié)腸內(nèi)容物的向下污染，吻合口多在造瘺術(shù)后1周左右愈合，因此，造瘺有治愈快、費(fèi)用少、減少對病人全身狀況打擊的優(yōu)點(diǎn)。

2.4 實(shí)施預(yù)防性結(jié)腸造瘺術(shù)必要性的探討

鑒于中低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺有一定的發(fā)生率，歐美和香港地區(qū)的多數(shù)學(xué)者主張行預(yù)防性結(jié)腸造瘺術(shù)，以利吻合口愈合，防止瘺的發(fā)生但以國內(nèi)平均6%的吻合口瘺發(fā)生率來計算，意味著行預(yù)防性結(jié)腸造瘺術(shù)使大多數(shù)患者無辜地增加一次手術(shù)(造瘺還納術(shù))，因此，若能保證較低的吻合口發(fā)生率，不宜實(shí)施預(yù)防性結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜十分重要，這樣一旦術(shù)后發(fā)生吻合口，盆腔內(nèi)的感染不易迅速擴(kuò)散而導(dǎo)致嚴(yán)重的急性中毒癥狀，患者仍保持較好的全身狀況，有較充分的時間進(jìn)行有利的治療，對于一些全身狀況差、有嚴(yán)重的糖尿病、腸壁水腫嚴(yán)重、全結(jié)腸有基礎(chǔ)病等術(shù)后有發(fā)生吻合口瘺可能的高危病例，有針對性地選擇預(yù)防性造瘺是有益處的。

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