楊依鋒 董 超 李 鵬 劉 萍

(山東省淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院普外2科 山東淄博 255120)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，越來越多的女性更加重視自己的乳房健康。在例行的健康查體中，通過彩超檢查，大量的乳腺病灶被檢出，其中很多病灶需要明確病理診斷以便早期診斷乳腺癌。但是傳統(tǒng)手術(shù)瘢痕較大，且往往需要結(jié)扎和縫扎腺體，術(shù)后腺體內(nèi)瘢痕增生，造成復(fù)查時(shí)觸診困難，給患者造成較大傷害。1995年美國(guó)FDA批準(zhǔn)的麥默通(Mammotome)微創(chuàng)旋切系統(tǒng)有效地解決了上述難題［1］。我院對(duì)256個(gè)乳腺病灶(病灶直徑不大于2.5cm)行Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)切除，術(shù)中通過彩超輔助避開較大血管、殘腔內(nèi)注入止血藥、殘腔內(nèi)注水等方法可明顯減少術(shù)中出血，減少殘腔內(nèi)腫物的殘留，預(yù)防腫瘤術(shù)后原位復(fù)發(fā)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2010年7月～2011年9月對(duì)132例(256個(gè)病灶)進(jìn)行了B超引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)，腫塊直徑0.3～2.5cm，單側(cè)乳房病灶個(gè)數(shù)1～6個(gè)，患者均為女性，年齡15～63歲，中位年齡39歲，所有患者術(shù)前均行超聲檢查。

1.2 儀器設(shè)備 Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司)由8G旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成，高頻多普勒超聲診斷儀(意大利百盛公司)。

1.3 方法 患者取平臥位、側(cè)臥位或患側(cè)肩背部墊高位。B超精確定位，作出體表標(biāo)記，探明腫瘤所處層次，綜合各個(gè)結(jié)節(jié)的位置選擇穿刺點(diǎn)。以穿刺點(diǎn)為中心常規(guī)消毒、鋪無菌巾。探頭涂以耦合劑，外包無菌手套，探頭連線套上一次性無菌套，保證操作區(qū)無菌。穿刺點(diǎn)的選擇遵循美觀、隱蔽、最短針道距離及盡可能兼顧多個(gè)腫物。對(duì)于年輕的未育患者，應(yīng)多選擇乳腺下緣或外側(cè)較為隱蔽部位進(jìn)針，在盡可能減少乳腺導(dǎo)管損傷的同時(shí)兼顧美容效果［2］。若為惡性，則保證手術(shù)時(shí)能夠完整切除針道。在超聲引導(dǎo)下，以20G套管針針芯將含有1:200腎上腺素鹽水的0.5%利多卡因局部麻醉穿刺點(diǎn)及針道，在穿刺點(diǎn)以尖刀切開長(zhǎng)約5mm的切口，超聲引導(dǎo)下將8G旋切刀沿注射麻藥的穿刺針道進(jìn)針至腫塊下方，使旋切刀凹槽正對(duì)腫塊，若腫塊較大，向上切除腫塊的同時(shí)應(yīng)左右旋轉(zhuǎn)旋切刀并分別切除腫塊，以防止只切除腫瘤的中心部分。術(shù)畢吸取殘腔積血，將1:200腎上腺素鹽水由三通管緩慢注入殘腔，此時(shí)彩超動(dòng)態(tài)觀察可見殘腔逐漸被充填起來，且殘腔內(nèi)可見流動(dòng)的液體，其內(nèi)含有有少許移動(dòng)的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，注水后殘腔充填范圍略超出原腫瘤范圍。再負(fù)壓吸除此液體，觀察殘腔回縮情況，若無殘留，則將血凝酶及腎上腺素鹽水混合液注入殘腔并留置。退針，以紗布團(tuán)或者紗布環(huán)局部壓迫15分鐘，并以護(hù)皮膜固定輔料，彈力繃帶加壓包扎48小時(shí)。本人認(rèn)為穿刺點(diǎn)暫不粘合，這樣可以起到引流作用，減少血腫的發(fā)生，去除繃帶后可以創(chuàng)可貼與切口行垂直方向牽拉粘合。

2 結(jié)果

術(shù)后病理結(jié)果:有1例導(dǎo)管原位癌，其余病灶均為良性。術(shù)中出血1例，局部壓迫止血成功。術(shù)后2天去除繃帶均未見明顯血腫，均無需進(jìn)一步手術(shù)處理。有2例局部小血腫，應(yīng)患者要求，有1例給予注射器抽吸，吸出積血7mL。術(shù)后半年彩超檢查血腫均完全吸收，彩超及觸診檢查均未見殘留及復(fù)發(fā)，穿刺點(diǎn)皮膚僅為一個(gè)褐色色素沉著點(diǎn)，手術(shù)效果滿意。

3 討論

Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)最常見的并發(fā)癥是血腫及腫物殘留，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，不僅是醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注的，更是患者所關(guān)心的。

圖1

圖2

3.1 血腫的預(yù)防 ①運(yùn)用彩色多普勒觀察血供情況，盡量避開大的血管，尤其是腫瘤靠近乳腺內(nèi)側(cè)胸骨旁時(shí)，此處有肋間動(dòng)脈分支。②術(shù)后以紗布團(tuán)或紗布環(huán)局部按壓10～15分鐘，然后彩超再次觀察操作視野內(nèi)有無移動(dòng)及變化的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，并逐漸擴(kuò)大［3］，即判斷有無較明顯的活動(dòng)性出血，待無明顯活動(dòng)性出血后方可結(jié)束手術(shù)，若仍有明顯活動(dòng)性出血?jiǎng)t行開放手術(shù)止血。③垂直進(jìn)刀至后間隙，減少旋切刀對(duì)乳腺組織的切割，避免切斷乳腺組織內(nèi)血管。④局麻藥利多卡因內(nèi)加入高濃度腎上腺素(1:200)鹽水，作穿刺針道及腫物周圍的浸潤(rùn)。⑤術(shù)后腫物殘腔內(nèi)注入腎上腺素及血凝酶混合液并留置。⑥若同側(cè)乳房有多個(gè)腫物，術(shù)前定位畫線，盡可能減少穿刺針道，若同一針道有多個(gè)腫物時(shí)，應(yīng)從遠(yuǎn)至近切除腫物，這樣可以邊切邊壓，減少出血。⑦術(shù)后暫不粘合切口，待48h去除繃帶后再以創(chuàng)可貼與切口行垂直方向牽拉粘合，這樣切口可以起到引流作用，進(jìn)一步減少血腫的發(fā)生。

3.2 腫物殘留的預(yù)防 關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷有無殘留，特別是是較大腫瘤，旋切刀凹槽長(zhǎng)度為25mm，因而要求腫物直徑盡可能不超過旋切刀凹槽的長(zhǎng)度。①將腫物殘腔內(nèi)積血吸除，通過注水管緩慢注入腎上腺素鹽水(沖洗殘腔并可以起到止血作用)，彩超動(dòng)態(tài)觀察可見殘腔內(nèi)流動(dòng)的液體，其內(nèi)含有少許移動(dòng)的強(qiáng)回聲光點(diǎn)，邊緣殘留腫物組織則靜止不動(dòng)(見圖1，2)。或?qū)埱煌暾涮畈⑹蛊渑蛎?，注水后殘腔擴(kuò)張范圍略超出原腫瘤范圍，再負(fù)壓抽吸后殘腔回縮是否完全，可明確有無殘留，高學(xué)忠等曾提出“注水試驗(yàn)”［4］。②觀察切出的組織條，直到看到腫瘤的邊緣，以手觸診亦可以分辨腫瘤組織還是腺體組織，對(duì)于可能的病變殘留，Chen等［5］提出“安全”邊界概念，即切除腫塊周圍少許正常組織。

［1］虞 昆，張靜霞，袁宏鈞.Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺良惡性病變中的診治分析［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，6(15):191

［2］王建東，李席如，馬冰等.Mammotome真空輔助旋切系統(tǒng)在多發(fā)性乳腺腫塊微創(chuàng)切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華乳腺病雜志，2008，2(4):423

［3］鐘春嫦，傅建民，李 歡，等.乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)術(shù)中、術(shù)后出血情況的分析及防治策略［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，8(2):270

［4］高學(xué)忠，王西悅，張 蓉，等.麥默通扇形推進(jìn)法旋切較大乳腺良性腫塊的可行性研究［J］.中華乳腺病雜志，2011，5(1):35

［5］Chen DR，Chang RF，Chen CJ，et al.Three-dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor Excision using mammotome［J］.Uitrasound Med Biol，2004，30(2):169