何 艷 陳惠靈 崔穗晶

(廣東省惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內科 廣東惠州 516001)

鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)是指一側鎖骨下動脈或無名動脈在其近心端發(fā)出椎動脈前狹窄或閉塞時，患側椎動脈血液逆流至鎖骨下動脈遠心端供應患側上肢，患側上肢收縮壓較健側低20mmHg以上。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查是明確診斷的最佳方法，當椎動脈的血流方向完全逆轉時，DSA可見延遲顯影。但早期的SSS得不到DSA的影像學支持。由于經(jīng)顱多普勒(TCD)對血流方向非常敏感，它可以觀察到椎動脈從微小血流方向改變(收縮期切跡)、收縮期部分血流方向改變(收縮期反向而舒張期正向)一直到血流方向完全反向的各個過程［1］，因此，相當一部分SSS是TCD發(fā)現(xiàn)的。但臨床中，椎動脈出現(xiàn)上述盜血樣頻譜時，部分患者經(jīng)檢查，鎖骨下動脈并未發(fā)現(xiàn)明顯病變。本研究通過對93例經(jīng)TCD發(fā)現(xiàn)一側椎動脈出現(xiàn)盜血樣頻譜(包括血流完全逆轉、收縮期大部分血流逆轉、收縮早期切跡或微弱的逆轉血流)的患者進行CDFI或DSA檢查明確病變部位，分析當椎動脈出現(xiàn)盜血樣頻譜時的診斷問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年7月～2011年8月在我院行TCD檢查中發(fā)現(xiàn)一側椎動脈出現(xiàn)盜血樣頻譜(包括血流完全逆轉、收縮期大部分血流逆轉、收縮早期切跡或微弱的逆轉血流)的患者93例，其中男67例，女26例，年齡54～88歲，平均年齡66歲，進行CDFI或DSA檢查。

1.2 方法

1.2.1 TCD檢查。使用DWL Multi-Dop X2型TCD檢測，探頭頻率2MHz，經(jīng)顳窗探測，大腦中動脈、頸內動脈終末段、大腦前動脈、大腦后動脈;經(jīng)眼窗探測眼動脈和頸內動脈虹吸段;經(jīng)枕窗探測椎動脈顱內段、基底動脈，測量各血管收縮期流速、舒張期流速，PI值，觀察其頻譜形態(tài)。TCD發(fā)現(xiàn)一側椎動脈出現(xiàn)盜血樣頻譜時，對雙上臂血壓進行測量，對比收縮期血壓差值。

1.2.2 CDFI檢查。使用Philips HD11彩色多普勒超聲檢測雙側頸總動脈、頸內動脈顱外段、頸外動脈、椎動脈、鎖骨下動脈內膜，斑塊、管徑、狹窄程度、觀察椎動脈、鎖骨下動脈的血流頻譜形態(tài)，必要時進行雙側橈動脈、尺動脈頻譜形態(tài)、PI值對比;當鎖骨下動脈、椎動脈起始部受鎖骨影響顯示不清時，進行DSA檢查。動脈狹窄程度分4級:0% ～49%為輕度狹窄;50% ～69%為中度狹窄;70%～99%為重度狹窄;99%以上為閉塞。

1.2.3 DSA檢查。使用德國西門子Angio star plus數(shù)字減影血管造影X光機。經(jīng)股動脈插管，分別對主動脈弓、雙側頸總動脈、頸內動脈、鎖骨下動脈、椎動脈進行造影檢查，了解有無狹窄及其程度。動脈狹窄程度分4級:0% ～49%為輕度狹窄;50%～69%為中度狹窄;70%～99%為重度狹窄;99%以上為閉塞。

2 結果

93例一側椎動脈出現(xiàn)盜血樣頻譜患者:①52例血流完全逆轉，雙上臂血壓差值均≥30mmHg，全部為同側鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞;②15例收縮期大部分血流逆轉，雙上臂血壓差值均≥20mmHg，均為同側鎖骨下動脈中度狹窄，其中2例合并同側椎動脈起始部輕度狹窄。③26例收縮早期切跡或微弱的逆轉血流，其中:18例同側鎖骨下動脈中度狹窄患者，雙側上臂血壓差值在10～15mmHg之間，狹窄側橈動脈、尺動脈血流速度與對側無明顯差別，但頻譜形態(tài)較對側圓鈍，反向波消失，PI值較對側減低;3例同側鎖骨下動脈輕度狹窄，雙側上臂血壓差值＜10mmHg，狹窄側橈動脈、尺動脈血流速度、頻譜形態(tài)、PI值與對側接近;4例同側椎動脈起始部重度狹窄，1例同側椎動脈起始部閉塞，雙側上臂血壓差值＜10mmHg，狹窄側橈動脈、尺動脈血流速度、頻譜形態(tài)、PI值與對側接近。見表1～4。

表1 93例患者盜血樣頻譜類型(例)

表2 93例患者雙側上臂血壓差值(例)

表3 患者盜血樣頻譜類型與病變部位關系(例)

表4 患者雙側上臂血壓差值與病變部位關系(例)

3 討論

3.1 鎖骨下動脈與椎動脈的解剖特點 鎖骨下動脈主要分支有椎動脈、胸廓內動脈、甲狀頸干。椎動脈一般發(fā)自鎖骨下動脈第一部分的后上方，是鎖骨下動脈的第一個分支，也是鎖骨下動脈最大的分支。椎動脈行程長，與其相連的動脈多，向上經(jīng)基底動脈和后交通動脈與前循環(huán)相連，通過椎基底動脈交匯處與另一側椎動脈相連;此外還有兩條潛在的側枝通路，即椎動脈與頸外動脈和甲狀頸干的吻合。

3.2 椎動脈顱內段盜血樣頻譜產(chǎn)生的原因 椎動脈顱內段頻譜改變包括直接和間接兩部分:直接改變指椎動脈顱內段本身的病變;間接改變指其他顱內外動脈病變間接使椎動脈顱內段相連頻譜改變，主要是由血流動力學發(fā)生改變、參與側枝循環(huán)和盜血所致［2］。椎動脈起始段嚴重狹窄或閉塞，同側椎動脈顱內段和寰樞段呈低流速、低阻力，顱內椎動脈可接受來自頸外動脈的側枝供血［2］。SSS是導致椎動脈顱內段血流改變的主要原因之一，特別是血流頻譜和血流方向的改變。鎖骨下動脈輕度狹窄時，僅出現(xiàn)患側椎動脈收縮早期切跡波或微弱的逆轉血流信號;鎖骨下動脈中重度狹窄時，為雙向震蕩型，血流大部分逆轉;當鎖骨下動脈閉塞時，血流方向完全逆轉［3］。文獻報道，DSA檢查鎖骨下動脈狹窄嚴重程度與TCD檢測顯示的同側椎動脈盜血程度呈正比［2］。SSSⅠ期80%患者DSA示鎖骨下動脈狹窄程度為50% ～74%，SSSⅡ期72%的患者DSA顯示鎖骨下動脈狹窄75% ～99%，SSSⅢ期90%的患者DSA示鎖骨下動脈閉塞或接近閉塞［1］。當TCD檢測出的椎動脈盜血頻譜與同側鎖骨下動脈狹窄不相符合時，要考慮椎動脈顱外段自身病變。在該研究中，93例椎動脈出現(xiàn)盜血樣頻譜的患者就有5例(5.3%)并非鎖骨下動脈盜血，而是同側椎動脈起始部重度狹窄或閉塞。

3.3 雙側上臂血壓差值與鎖骨下動脈盜血的關系 觀察發(fā)現(xiàn)，當椎動脈頻譜出現(xiàn)收縮期大部分血流逆轉或血流完全逆轉，雙側上臂血壓差值≥20mmHg時，診斷鎖骨下動脈盜血的準確性是肯定的，CDFI、DSA可診斷其病變的程度。雙上臂血壓差值是鎖骨下動脈閉塞性疾病重要的臨床表現(xiàn)之一，但鎖骨下動脈狹窄患者的雙側血壓差可以不明顯，有時血壓差也不超過20mmHg［1］。有文獻報道，以雙上肢血壓差＞16.2mmHg來考慮鎖骨下動脈盜血［4］。但該研究中，8例雙側上臂血壓差值 ＜10mmHg的患者，仍有3例是鎖骨下動脈盜血。束臂試驗、運動試驗固然可協(xié)助診斷，但在人員缺乏或當患者側臥位情況下，較難操作，部分患者不能耐受，年齡較大、體胖及肢體活動不便者不易完成，且此過程會造成患者身體的移動，使得探頭難以跟蹤椎動脈頻譜的改變［5］，同時這兩項試驗缺乏對其病變程度的判斷。此時，在基層醫(yī)院，最可行的方法是對其進行CDFI檢查，在設備較佳的醫(yī)院，對經(jīng)濟情況較好的患者，可行DSA檢查。

3.4 椎動脈頻譜呈收縮早期切跡或微弱的逆轉血流分析 18例雙側上臂血壓差值在10～15mmHg的患者鎖骨下動脈中度狹窄，這部分患者TCD顯示異常側椎動脈的峰值流速正常，對側椎動脈代償增快;在CDFI檢查中(當鎖骨下動脈、椎動脈起始部受鎖骨影響顯示不清時)，同側橈動脈、尺動脈的頻譜與對側比較呈相對低鈍改變，PI值相對減低。8例雙側上臂血壓差值＜10mmHg的患者，3例同側鎖骨下動脈輕度狹窄，5例椎動脈起始部嚴重狹窄或閉塞，異常側橈動脈、尺動脈血流速度、頻譜形態(tài)、PI值與對側接近。因此，雙側上臂血壓差值未超過20mmHg時，雙側橈動脈、尺動脈的頻譜及PI值的差異是否可以協(xié)助推測SSS，也是值得進一步探討的。

綜上所述，因為椎動脈顱內段在后循環(huán)中所處的特殊位置，許多顱內外動脈的病變均可對其血流頻譜產(chǎn)生影響，因此對椎動脈顱內段血流頻譜異常改變的分析和病變部位的定位較困難，尤其是出現(xiàn)盜血樣頻譜時，最容易使TCD檢測醫(yī)生誤診。椎動脈顱內段盜血樣頻譜不僅見于同側鎖骨下動脈盜血綜合征，還可以出現(xiàn)在椎動脈起始部嚴重病變的病例中。當TCD發(fā)現(xiàn)一側椎動脈出現(xiàn)盜血樣頻譜時，不要過早作出SSS的診斷，需結合其盜血樣頻譜的類型、雙側上臂血壓差值進行判斷，同時行CDFI或DSA檢查進一步明確。

［1］高 山，黃一寧，劉俊艷，等.鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床表現(xiàn)與盜血程度及類型的關系［J］.中華神經(jīng)科雜志，2004，37(2):140

［2］張雄偉，劉建紅，張以善，等.椎動脈顱內段血流速度及頻譜波形異常的分析與診斷［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(2):46

［3］華 揚.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學［M］.北京:科學出版社，2002.83

［4］郜新春，溫德惠，王義成，等.雙上肢血壓差與鎖骨下動脈盜血程度的相關性［J］.河北北方學院學報(醫(yī)學版)，2010，27(5):24

［5］魏 坤，許 珂，丁素敏，等.椎動脈收縮期切跡對早期鎖骨下動脈盜血綜合征的診斷意義［J］.中日友好醫(yī)院學報，2006，20(3):150