譚健 朱紅妞

小兒腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開刀手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于臨床。由于小兒生理特點(diǎn)與成人不同，氣腹以后引起的生理改變和不利影響較成人更為明顯，麻醉處理存在一定難度。筆者所在醫(yī)院采用骶管阻滯復(fù)合基礎(chǔ)麻醉應(yīng)用于小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎手術(shù)的患兒40例，男36例，女4例；年齡1～5歲；體重9～17 kg；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。無傳染病和藥物過敏史。隨機(jī)分為骶管阻滯復(fù)合基礎(chǔ)麻醉組(A組)和全麻插管組(B組)，每組各20例。兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)6 h禁食、4 h禁飲，術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.01 mg/kg、魯米那3～4 mg/kg。A組入室后肌注氯胺酮4～5 mg/kg，患兒入睡后建立靜脈通道，取左側(cè)臥位行骶管穿刺，穿刺成功后一次性注入1%利多卡因0.8 ml/kg。注藥后取平臥位，肩部下墊薄枕，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管低流量給氧，術(shù)中丙泊酚2～4 mg/(Kg·h)持續(xù)泵注，術(shù)中根據(jù)需要間斷追加氯胺酮1 mg/kg(單次)。B組入室后開放靜脈通道，采用咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼4 ug/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)后氣管插管，氣管插管后接Drager Fabius GS麻醉機(jī)機(jī)械控制呼吸，設(shè)置VT 10 ml/kg，R 15次/min，術(shù)中維持用安氟醚1～2 Vol %吸入，雙通道丙泊酚4 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1～0.2 ug/(kg·min)泵注。放氣后停吸入丙泊酚，瑞芬太尼維持到術(shù)畢停藥。兩組氣腹壓力7～10 mm Hg，進(jìn)氣速度<1.0 L/min。持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳濃度(PetCO2)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別記錄兩組患兒氣腹前(T1)、氣腹后5 min(T2)、氣腹后15 min(T3)、氣腹后25 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)等時(shí)段的HR、MAP、SpO2、PETCO2變化；(2)記錄蘇醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束后到呼之能應(yīng)或睜眼)；(3)術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、躁動(dòng)、呼吸抑制)，患兒呼吸頻率低于10次/min，SpO2低于90%為呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(-x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒在氣腹后各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、PETCO2均高于氣腹前水平(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2、PETCO2的變化(±s)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2、PETCO2的變化(±s)

2.2 術(shù)畢蘇醒時(shí)間比較 A組為(12.4±4.3)min，比B組(22.6±5.5)min明顯縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，A組稍高于B組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 例

3 討論

小兒腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)成為小兒外科手術(shù)的首選方式，具有創(chuàng)傷小、無瘢痕、恢復(fù)快，還可以同時(shí)治療雙側(cè)斜疝或隱性疝，減少疝復(fù)發(fā)和腹腔內(nèi)粘連的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)。臨床上多采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻，這種麻醉方式雖然能有效管理氣道，并且鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意，但全麻用藥量大，插管時(shí)可能損傷呼吸道，造成喉頭水腫，拔管時(shí)出現(xiàn)喉及支氣管痙攣，并增加肺部感染幾率，同時(shí)對(duì)麻醉設(shè)備要求高，基層醫(yī)院不易推廣。筆者采用骶管阻滯復(fù)合基礎(chǔ)麻醉，由于小兒骶裂孔大、局部解剖清楚、容易穿刺，胸腰段硬脊膜外腔組織疏松，骶管注藥向胸部硬膜外腔擴(kuò)散，麻醉平面可以達(dá)到T4～6平面[1]，加上小兒腹壁薄、腹膜延展性好，鎮(zhèn)痛和肌松程度能滿足腹腔鏡疝氣手術(shù)的需要。為防止術(shù)中牽拉反應(yīng)造成腹肌緊張，丙泊酚2～4 mg/(kg·h)持續(xù)泵注保持充分的鎮(zhèn)靜是非常必要的。

CO2氣腹以后引起膈肌抬高，肺部容量和順應(yīng)性降低，同時(shí)隨著血中CO2濃度升高，刺激中樞和外周的呼吸感受器使得呼吸加深加快，小兒由于潮氣量小，CO2更容易蓄積，因此小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)中的呼吸道管理顯得尤為重要[2]。筆者通過鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，必要時(shí)面罩輔助通氣，可以使患兒SpO2保持在96%以上，同氣腹前相比無較大差異。另外氣腹后形成的高碳酸血癥，反射性刺激交感神經(jīng)興奮，使得HR、MAP升高[3]，但都在生理代償范圍內(nèi)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有些學(xué)者的研究表明，骶管阻滯復(fù)合基礎(chǔ)麻醉相對(duì)于全麻插管更能有效縮短患兒手術(shù)后蘇醒時(shí)間[4]，與筆者得出的結(jié)論相同。骶管阻滯由于鎮(zhèn)痛完善，能有效延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低術(shù)后精神癥狀的發(fā)生[5]，也進(jìn)一步降低了麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但是對(duì)于一些肥胖、合并心肺疾患、時(shí)間較長的手術(shù)，仍然建議使用全麻插管，以利于術(shù)中呼吸的管理。另外，為防止術(shù)中或術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)做好氣管插管的準(zhǔn)備。

綜上所述，筆者認(rèn)為，短時(shí)間的小兒腹腔鏡疝氣手術(shù)采用骶管阻滯復(fù)合基礎(chǔ)麻醉是安全、有效、經(jīng)濟(jì)的一種麻醉方式，尤其在基層醫(yī)院值得推廣使用。

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