陳敏 趙娟

兒童、青少年活潑好動(dòng)，自我保護(hù)能力差，常導(dǎo)致前牙外傷，甚至冠折露髓。該年齡段前牙牙根發(fā)育不完善，根尖孔未閉合，因此，保存活髓，促進(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育成為冠折露髓治療的關(guān)鍵，活髓部分切斷術(shù)是最佳選擇。本文分別以MTA和瑞邦齒泰作為直接蓋髓劑，比較其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇年輕恒前牙外傷的患者64例(70顆牙)，年齡6.5～12歲，男41例，女23例。均為冠折露髓，露髓直徑≤1 mm者42顆，>1 mm者28顆。X線顯示無(wú)根折，根尖孔未完全閉合，根尖無(wú)密度減低區(qū)。就診時(shí)間為1.5 h～13 d。在患者同意下，將患牙隨機(jī)分成MTA組(32顆)和瑞邦齒泰組 (38 顆 )。

1.2 方法 初診時(shí)詳細(xì)檢查并記錄露髓孔大小、牙髓活力、牙齒松動(dòng)度、有無(wú)叩痛、外傷時(shí)間等指標(biāo)，并拍術(shù)前X片?；佳绹?yán)密隔濕消毒，碧蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉后酒精消毒牙齒斷面和牙冠，高速手機(jī)開(kāi)髓，揭去髓頂，在露髓處下2 mm用無(wú)菌銳利挖器切斷牙髓，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗、止血。按實(shí)驗(yàn)分組分別在牙髓斷面上放置調(diào)制呈凝乳狀的MTA(Densply公司，德國(guó))或糊狀的瑞邦齒泰(上海瑞邦生物材料有限公司)蓋髓，厚度約2 mm，氧化鋅丁香油粘固劑和磷酸鋅水門(mén)汀雙層墊底，光固化復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)。調(diào)整咬合，去除咬合高點(diǎn)和早接觸。囑患者半年內(nèi)避免用前牙啃食物，充填體脫落應(yīng)及時(shí)復(fù)診。分別于術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年定期復(fù)查。預(yù)留患者電話及住址，以便隨訪。復(fù)查期如出現(xiàn)牙髓壞死，隨時(shí)取出蓋髓材料改行根尖誘導(dǎo)術(shù)。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 參考De Blanco標(biāo)準(zhǔn)。成功：患牙無(wú)自覺(jué)癥狀，牙髓有活力，牙冠無(wú)變色，充填體邊緣密合性較好；X線顯示牙本質(zhì)橋形成，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管無(wú)內(nèi)吸收，無(wú)根尖周病變。以上任何一條不符合既判定為失敗。

2 結(jié)果

術(shù)后2年，3例患者(5顆牙)失訪，MTA組1例(1顆牙)，瑞邦齒泰組3例(4顆牙)，不計(jì)入結(jié)果。MTA組31顆牙27顆成功，成功率87.10%。4顆失敗，其中1顆因充填體脫落沒(méi)有及時(shí)就診，致牙髓暴露壞死；1顆術(shù)后半年出現(xiàn)牙冠變色；2顆在術(shù)后1月發(fā)生牙髓炎而失敗。瑞邦齒泰組34顆牙29顆治療成功，成功率85.29%，5顆失敗，其中3顆因充填體脫落沒(méi)有及時(shí)就診，致牙髓暴露壞死；2顆在術(shù)后1個(gè)月發(fā)生牙髓炎而失敗。MTA組成功率略高于瑞邦齒泰組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2年臨床療效見(jiàn)表1。

表1 兩組蓋髓劑的臨床療效比較

3 討論

牙齒萌出后，牙根需繼續(xù)發(fā)育，一般在牙齒萌出后3～5年才會(huì)完成。年輕恒牙根尖孔未閉合，牙根發(fā)育未完成，牙根的繼續(xù)發(fā)育依賴根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳頭。因此，對(duì)于牙根未發(fā)育成熟，根尖孔未閉合的年輕恒牙，在外傷致牙髓暴露時(shí)，應(yīng)首選保存活髓治療方法。以往常規(guī)活髓保存多采用冠髓切斷術(shù)，只保留正常根髓組織，而根部牙髓組織纖維成分多，易造成牙髓變性、鈣化，當(dāng)牙根發(fā)育完成后，需盡快行牙髓摘除術(shù)[1]?；钏璨糠智袛嘈g(shù)只去除露髓孔下方1～2 mm牙髓組織，保留了大部分富含細(xì)胞成分的冠髓，為牙髓組織的愈合提供了良好條件，能有效促進(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育[2]?；钏璨糠智袛嘈g(shù)所形成的鈣化橋位于蓋髓處而不在根管口，即使改行牙髓摘除術(shù)，也可避免打通鈣化橋時(shí)發(fā)生側(cè)穿的危險(xiǎn)[3]。

活髓保存成功的重要因素是選擇性能良好的蓋髓劑。理想的蓋髓劑需要具有一定的抗菌作用，能成功地隔絕外界刺激，提供牙髓修復(fù)的微環(huán)境，激發(fā)誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞的分化，形成牙本質(zhì)橋，對(duì)牙髓組織無(wú)刺激性或刺激性小[4]。

瑞邦齒泰是一種自固化磷酸鈣生物性材料，為淡黃色超細(xì)磷酸鈣糊劑，具有強(qiáng)堿性，能有效防止細(xì)菌繁殖，生物相容性好，不會(huì)引起炎癥和異物反應(yīng)，可提供新骨沉積的生理基質(zhì)，引導(dǎo)骨組織長(zhǎng)入，具有“骨引導(dǎo)性”[5]。其進(jìn)入根管后，與根管壁內(nèi)滲的微量水分結(jié)合發(fā)生水化反應(yīng)，在3～5 d內(nèi)逐漸固化，最終轉(zhuǎn)化為具有微孔結(jié)構(gòu)的羥基磷灰石，封閉性較好，并且可提高牙根的機(jī)械強(qiáng)度，減少牙根折的幾率。

MTA是近年來(lái)通過(guò)美國(guó)食品及藥物管理局(FDA)認(rèn)證，廣泛應(yīng)用于臨床和基礎(chǔ)研究的一種新型生物材料，體外和體內(nèi)試驗(yàn)均證實(shí)，MTA具有良好的密閉性、組織相容性、誘導(dǎo)成骨性和X線阻射性，及一定的抑菌性[6]。MTA直接蓋髓處形成的牙本質(zhì)橋是與原牙本質(zhì)相連續(xù)的一層較厚的牙本質(zhì)橋，與髓腔壁結(jié)合緊密，對(duì)髓腔的封閉性好，有助于修復(fù)性牙本質(zhì)的形成。本文MTA組有4顆充填物脫落未及時(shí)復(fù)診的患牙僅1顆發(fā)生牙髓壞死，而瑞邦齒泰組3顆充填物脫落的患牙均發(fā)生牙髓壞死，證實(shí)了MTA具有更好的封閉性。MTA組2顆發(fā)生牙髓炎而失敗的患牙就診時(shí)間均在7 d以上，失敗的原因可能是牙髓暴露時(shí)間長(zhǎng)，牙髓感染的機(jī)會(huì)增大，而醫(yī)生對(duì)牙髓的活力狀況估計(jì)不準(zhǔn)造成的。瑞邦齒泰組2顆失敗的患牙并無(wú)充填體脫落，可能與牙齒松動(dòng)較明顯有關(guān)。雖然兩組成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MTA在活髓部分切斷術(shù)中具有更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，是一種更理想的直接蓋髓劑。

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