張穎輝 伊敬東 馮強(qiáng) 韓云云

腋路臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)應(yīng)用最多的麻醉方法之一。傳統(tǒng)定位方法麻醉藥用量大但麻醉效果差，有報(bào)道超聲引導(dǎo)定位可減少局麻藥劑量并提高成功率[1]，但采用何種劑量合適尚不確定。本研究在保證上肢手術(shù)患者麻醉效果完全的前提下，擬探討0.4%鹽酸羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)超聲引導(dǎo)定位和傳統(tǒng)方法定位下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量(使50%患者腋路臂叢神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)完全阻滯所需的局麻藥劑量)，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在腋路臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)的患者280例，其中男170例，女110例，年齡19～78歲，體重55～110 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，穿刺部位無(wú)感染，無(wú)糖尿病、周?chē)窠?jīng)病變及局麻藥過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為超聲引導(dǎo)定位組(U組)和傳統(tǒng)方法定位組(C組)各140例。兩組患者性別、年齡、體重、ASA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者均不術(shù)前給藥，入室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、Bp和SpO2，全部操作由同一麻醉醫(yī)師完成?；颊唧w位取仰臥頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，選擇腋窩處腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)作為超聲掃描點(diǎn)和傳統(tǒng)方法穿刺點(diǎn)。U組采用Micr Maxx便攜式超聲儀(SonoSite公司，美國(guó))，在超聲視頻引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度接近目標(biāo)神經(jīng)，回吸無(wú)血注藥，依次阻滯正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)，并使麻醉藥液包繞在各神經(jīng)干周?chē)鶾2]，最后剩余2 ml局麻藥液皮下局部浸潤(rùn)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。C組采用傳統(tǒng)定位方法進(jìn)行麻醉[3]。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 采用序貫法進(jìn)行試驗(yàn)[4]，0.4%羅哌卡因起始容量為28 ml，若阻滯效果完全，則下一例減少2 ml(8 mg)；若阻滯效果不完全，則下一例增加2 ml(8 mg)。注藥后20 min內(nèi)每4 分鐘評(píng)價(jià)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況，并記錄兩組麻醉并發(fā)癥。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 感覺(jué)神經(jīng)阻滯評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 使用7號(hào)針頭測(cè)試正中神經(jīng)(中指指腹)、橈神經(jīng)(背側(cè)虎口區(qū))、尺神經(jīng)(小魚(yú)際和小指指腹)、肌皮神經(jīng)(前臂外側(cè)上中三分之一交界處)、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(上臂內(nèi)側(cè))和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(前臂內(nèi)側(cè))。感覺(jué)神經(jīng)阻滯程度分為Ⅲ級(jí)：痛覺(jué)正常為Ⅰ級(jí)；痛覺(jué)減退為Ⅱ級(jí)；痛覺(jué)消失為Ⅲ級(jí)[5-6]。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)測(cè)定如下組織肌力進(jìn)行評(píng)估：正中神經(jīng)(橈側(cè)三個(gè)手指屈曲)、橈神經(jīng)(伸腕和伸肘)、尺神經(jīng)(小指屈曲)和肌皮神經(jīng)(旋后位屈肘)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度分為Ⅲ級(jí)：肌力減退為Ⅰ級(jí)；不能對(duì)抗阻力為Ⅱ級(jí)；無(wú)肌肉收縮反應(yīng)為Ⅲ級(jí)[5-6]。

1.4.3 阻滯效果完全定義為0.4%羅哌卡因注藥后20 min時(shí)，腋路臂叢神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯程度均為Ⅲ級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，依據(jù)序貫公式和Probit概率單位回歸分析法計(jì)算U組和C組0.4%羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量(ED50)及其95%可信區(qū)間(95%CI)，兩組ED50比較采用u檢驗(yàn)，P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

依據(jù)序貫公式和Probit概率單位回歸分析法計(jì)算0.4%羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯的ED50：U組為21.0 ml(84.0 mg)，95% CI為 20.7～21.3 ml；C 組為 36.5 ml(146.0 mg)，95% CI為35.6～37.4 ml，U組低于C組(P<0.01)。U組未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生，C組局部血腫5例，局麻藥中毒反應(yīng)4例，神經(jīng)損傷2例。與C組比較，U組不良反應(yīng)發(fā)生率低(P<0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果表明，0.4%羅哌卡因超聲引導(dǎo)定位腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量及95%可信區(qū)間為21.0(20.7～21.3)ml，明顯低于傳統(tǒng)方法定位組。兩組差異較大的原因?yàn)閭鹘y(tǒng)方法定位為盲探異感法，是依據(jù)穿刺針對(duì)神經(jīng)刺激產(chǎn)生異感來(lái)定位，由于臂叢神經(jīng)在腋窩處已分為數(shù)支，因而無(wú)法精確定位穿刺針與所有目標(biāo)神經(jīng)的距離，并且異感法只能確定其中某一支神經(jīng)，這時(shí)注入的藥液距離產(chǎn)生異感的神經(jīng)較近，而離其它神經(jīng)較遠(yuǎn)，因此，需要較大量局麻藥液逐漸浸透神經(jīng)周?chē)闹窘M織才能完全阻滯臂叢神經(jīng)。超聲引導(dǎo)定位是在視頻“直視”下把麻醉藥液注射在各目標(biāo)神經(jīng)干周?chē)?，故可?jié)省藥量并保證麻醉效果[2，7]。

此外，超聲引導(dǎo)定位組未見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生，而傳統(tǒng)方法定位組出現(xiàn)11例并發(fā)癥，表明超聲引導(dǎo)定位可減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加麻醉安全系數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肥胖患者，超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯無(wú)須體表解剖定位，不須增加麻醉藥量，就可達(dá)到完善的麻醉效果，這是傳統(tǒng)定位方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及的[2]。

綜上所述，在保證阻滯效果完全的前提下，超聲引導(dǎo)定位下上肢手術(shù)患者0.4%羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果優(yōu)于傳統(tǒng)定位方法，且安全性高。

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