高紅紅 申素峰 李青菊

糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制不佳，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂，免疫力低下，易患各種感染。本研究觀察并分析了近4年來(lái)筆者所在醫(yī)院收治的糖尿病并發(fā)真菌性肺炎患者80例，初步分析了真菌性肺炎的危險(xiǎn)因素及耐藥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選筆者所在醫(yī)院2006年1月-2010年1月收治的糖尿病并發(fā)真菌性肺炎者80例，入院時(shí)第1次空腹血糖8.0～33.3 mmol/L，住院時(shí)間為15～100 d。男31例，女49例，糖尿病病程0.5～20年，平均9.5年。均使用過3種以上抗生素。年齡48～87歲，平均60.3歲，其中5例死亡。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及類型按WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類標(biāo)準(zhǔn)；(2)真菌性肺炎:①臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、喘息、胸悶憋氣的癥狀，聽診一側(cè)或雙側(cè)肺野有濕性啰音或哮鳴音；②胸片顯示，肺部紋理增粗、或片狀陰影、或團(tuán)絮狀陰影，除外腫瘤性病變；③口腔生理鹽水漱口后，深咳出的痰液做細(xì)菌培養(yǎng)，3次痰培養(yǎng)結(jié)果均為同一真菌者；同時(shí)具備以上3項(xiàng)并經(jīng)抗真菌治療有效作為確診依據(jù)。

1.3 方法 采用回顧性調(diào)查方法，按不同性別、年齡、病程、血糖、并發(fā)癥情況以及抗生素使用情況，分別比較各組間的感染發(fā)生率，以探討真菌性肺炎危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 感染相關(guān)因素 單因素分析結(jié)果顯示，危險(xiǎn)因素包括：年齡>60歲，高血糖(住院期間平均血糖值>10.0 mmol/L)，有創(chuàng)性操作(靜脈穿刺、器官插管、留置引流管等)，住院時(shí)間(>7 d)，患兩種以上基礎(chǔ)疾病(慢性肺疾病、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等)，聯(lián)合使用抗生素，見表1。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，重度高血糖、有創(chuàng)性操作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素見表2。

表1 糖尿病患者真菌感染危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

2.2 病原學(xué)檢測(cè)情況及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果 見表3。

表3 痰培養(yǎng)檢出真菌情況

真菌的耐藥情況：有76株真菌對(duì)氟康唑敏感，占92.68%；毛霉菌屬和季也蒙假絲酵母菌對(duì)氟康唑耐藥，而對(duì)兩性霉素B脂質(zhì)體和卡泊芬凈敏感。

3 討論

老年糖尿病患者并發(fā)真菌性肺炎是常見且嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病[1]，由于目前缺乏特異的早期診斷方法，因此該病的病死率很高，而目前對(duì)它的臨床研究不多。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)性操作、血糖控制欠佳是真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2005年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)認(rèn)為，心臟外科圍手術(shù)期，高血糖是糖尿病并發(fā)感染的獨(dú)立預(yù)示因子，血糖不超過8.3 mmol/L時(shí)病死率最低[2]。體內(nèi)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管、深靜脈置管、氣管插管及氣管切開等有創(chuàng)性操作增多，增加了真菌入侵的門戶，使真菌血癥逐漸增多[3]。糖尿病患者內(nèi)環(huán)境代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，機(jī)體防御功能下降，特別是合并多種慢性疾病者，易遭受機(jī)會(huì)性感染。糖尿病患者由于機(jī)體抵抗力差，抗菌素用藥一般劑量偏大，療程偏長(zhǎng)，治療時(shí)多采用多種抗菌藥物聯(lián)用。廣譜抗生素在治療致病菌同時(shí)，顯著殺滅或抑制人體正常菌群，是真菌二重感染的主因之一，血糖控制欠佳，尤其是血糖波動(dòng)大不僅是患者易患各種大、中血管并發(fā)癥的主要原因，而且是影響機(jī)體免疫功能的重要因素。血液及組織含糖量的增加，也為微生物生長(zhǎng)和繁殖提供了良好條件。高血糖增加了肺部感染的幾率[4]，控制血糖是治療真菌感染的首要措施。當(dāng)血糖降至正常后，粒細(xì)胞的趨化、粘附、吞噬功能也隨之恢復(fù)，血清補(bǔ)體及抗體水平升高，NK細(xì)胞的活性也恢復(fù)正常，整個(gè)機(jī)體的免疫功能由高血糖時(shí)的抑制狀態(tài)解除。糖尿病肺部感染常采用胰島素降低血糖，這樣既可迅速有效抑制血糖，也易于監(jiān)測(cè)。由于糖尿病合并肺部感染患者處于應(yīng)激狀態(tài)，血中糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等致高血糖因子增多，對(duì)抗胰島素的作用，使胰島素用量須相應(yīng)增加，降血糖時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，使血糖保持在正常范圍或略高于正常，以適應(yīng)重要臟器的糖利用水平。從本組資料與文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，因常見的致病真菌多數(shù)是假絲酵母菌屬，且>90.00%對(duì)氟康唑敏感，而老年糖尿病患真菌性肺炎病情兇險(xiǎn)且病死率高，因此，如高度懷疑有真菌性肺炎的可能，在做痰培養(yǎng)的同時(shí)就可給予氟康唑靜脈治療，毛霉菌屬和曲霉菌屬大多對(duì)氟康唑耐藥，可選用兩性霉素B，而國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，伏立康唑療效與兩性霉素B相當(dāng)，但患者的存活率較兩性霉素B組高[5]。在臨床工作中，為了防止老年糖尿病住院患者真菌性肺炎的發(fā)生，病房經(jīng)常通風(fēng)、紫外線消毒、合理使用抗菌藥物以及良好的血糖控制等都是防止出現(xiàn)醫(yī)院真菌感染的重要措施。

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