楊林，胡明，吳佳怡，吳江玥，周乃彤（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都610041，.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都 610041）

根據(jù)《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱“實(shí)施意見”），醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的基本藥物，實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購(gòu)。截至2011年9月，全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市都已建立了省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，并先后啟動(dòng)或完成基本藥物招標(biāo)采購(gòu)工作[1]。根據(jù)《四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)辦發(fā)[2010]747），四川省于2011年3－5月先后完成了4批871個(gè)品規(guī)的基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)工作，實(shí)現(xiàn)了覆蓋全省政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和覆蓋國(guó)家基本藥物與省補(bǔ)充藥物目錄（以下簡(jiǎn)稱“省補(bǔ)目錄”）的“雙覆蓋”[2～6]。本文通過(guò)對(duì)四川省4批基本藥物中標(biāo)品種、企業(yè)以及中標(biāo)價(jià)格的分析，探討當(dāng)前基本藥物招標(biāo)采購(gòu)中存在的問(wèn)題，以為我國(guó)完善基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

資料來(lái)自四川省衛(wèi)生廳官方網(wǎng)站（http：//www.scwst.gov.cn），四川省衛(wèi)生廳發(fā)布的第1～4批《基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)品種》。

1.2 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel逐項(xiàng)統(tǒng)計(jì)四川省4批基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)品種中的《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）（以下簡(jiǎn)稱“2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》”）、省補(bǔ)目錄[7，8]（2010年1月第1批共31種藥品，包括25種化學(xué)藥和6種中成藥；2010年10月第2批共143種藥品，包括87種化學(xué)藥和56種中成藥）品種的中標(biāo)品規(guī)分布、未中標(biāo)品規(guī)情況、中標(biāo)企業(yè)分布、中標(biāo)價(jià)等，并比較中標(biāo)價(jià)與國(guó)家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)[9]、四川省補(bǔ)充規(guī)格零售指導(dǎo)價(jià)[10]。

2 結(jié)果

2.1 四川省基本藥物中標(biāo)品規(guī)分布

2011年3－5 月，四川省衛(wèi)生廳先后發(fā)布4批871個(gè)品規(guī)的基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)品種。其中，3月25日發(fā)布第1批中標(biāo)品種，3月28日發(fā)布第2批中標(biāo)品種，4月1日起執(zhí)行；4月19日發(fā)布第3批中標(biāo)品種，4月24日起執(zhí)行；5月9日發(fā)布第4批中標(biāo)品種，5月16日起執(zhí)行。四川省基本藥物中標(biāo)品規(guī)分布見表1。

表1 四川省基本藥物中標(biāo)品規(guī)分布（n）Tab 1 Specification distribution of bidding essential drugs in Sichuan province（n）

2.2 目錄中未中標(biāo)品規(guī)分析

2009年版《國(guó)家基本藥物目錄》與四川省補(bǔ)目錄共涉及藥物432種，品種劑型670個(gè)。統(tǒng)計(jì)顯示，四川省4批次招標(biāo)中標(biāo)品規(guī)中，共涉及藥物382種，有33個(gè)目錄內(nèi)品種沒(méi)有企業(yè)中標(biāo)（未計(jì)抗艾滋病用藥、青蒿素類藥物、國(guó)家免疫規(guī)劃用疫苗及避孕藥），包括13個(gè)國(guó)家基本藥物目錄品種和20個(gè)省補(bǔ)目錄品種。未中標(biāo)的目錄品種中，包括1個(gè)化學(xué)藥獨(dú)家品種，1個(gè)中成藥獨(dú)家品種，詳見表2。

另有73個(gè)目錄品種的劑型沒(méi)有中標(biāo)產(chǎn)品，其中化學(xué)藥19個(gè)，包括獨(dú)家品規(guī)2個(gè)；中成藥54個(gè)，包括獨(dú)家品種1個(gè)，詳見表3。

2.3 基本藥物中標(biāo)企業(yè)分析

四川省4批基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)共有354個(gè)企業(yè)中標(biāo)。企業(yè)中標(biāo)品規(guī)1～28個(gè)不等。中標(biāo)企業(yè)中，四川企業(yè)有59家，占16.7%；中標(biāo)品規(guī)233種，占1/4以上，詳見表4、表5。

表2 國(guó)家目錄和四川省補(bǔ)目錄中的未中標(biāo)品種Tab 2 Drug types which lost the bid in the national list and Sichuan provincial supplemental list

表3 國(guó)家目錄和四川省補(bǔ)目錄中的未中標(biāo)劑型Tab 3 Dosage form which lost the bid in the national list and Sichuan provincial supplemental list

中標(biāo)品規(guī)數(shù)排名前15位的企業(yè)共有225個(gè)品規(guī)中標(biāo)，占總中標(biāo)品規(guī)的25.8%，集中趨勢(shì)明顯；其中，四川省企業(yè)有8個(gè)，有133個(gè)品規(guī)中標(biāo)，占總中標(biāo)品規(guī)的15.2%。中標(biāo)企業(yè)中，西南藥業(yè)股份有限公司中標(biāo)品規(guī)最多，有28個(gè)；其次為四川制藥制劑有限公司，有19個(gè)；成都第一制藥有限公司，有18個(gè)；山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，有17個(gè)，詳見表6。

表4 四川省基本藥物中標(biāo)企業(yè)分布（n）Tab 4 Distribution of enterprise who got the bidding of essential drugs in Sichuan province（n）

表5 四川省基本藥物中標(biāo)企業(yè)的中標(biāo)品規(guī)數(shù)分布（n）Tab 5 Distribution of bidding specifications in enterprises who got the bidding of essential drugs in Sichuan province（n）

表6 基本藥物中標(biāo)品規(guī)數(shù)排名前15位的藥品生產(chǎn)企業(yè)分布（n）Tab 6 Distribution of top 15 enterprises in the list of specification number of bidding essential drugs（n）

2.4 基本藥物中標(biāo)價(jià)格分析

四川省4批基本藥物中標(biāo)品規(guī)的價(jià)格統(tǒng)計(jì)顯示，中標(biāo)品規(guī)中化學(xué)藥品中標(biāo)價(jià)分布在0.07～52.7元之間，中位價(jià)為2.5元；中成藥中標(biāo)價(jià)分布在0.18～84元之間；中位價(jià)為7.5元。其中，化學(xué)藥低價(jià)趨勢(shì)明顯，127個(gè)品規(guī)在1元以下，320個(gè)品規(guī)在3元以下，占化學(xué)藥總品規(guī)數(shù)的55.7%，詳見表7、表8。進(jìn)一步分析顯示，在中標(biāo)品規(guī)中，小容量注射劑的價(jià)格普遍偏低，最低僅0.07元。在110個(gè)中標(biāo)的小容量注射劑品規(guī)中，價(jià)格在1元以下的有71個(gè)，占該劑型的64.5%。

表7 四川省基本藥物中標(biāo)價(jià)格分布（元）Tab 7 Distribution of bidding price of essential drugs in Sichuan province（yuan）

將中標(biāo)品規(guī)的價(jià)格與國(guó)家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)、四川省補(bǔ)充規(guī)格零售指導(dǎo)價(jià)比較，可看出相對(duì)零售指導(dǎo)價(jià)，化學(xué)藥中標(biāo)價(jià)降幅明顯，其中最低僅為零售指導(dǎo)價(jià)的1/20.1，最高為零售指導(dǎo)價(jià)的1/1.2。相對(duì)來(lái)說(shuō)，中成藥中標(biāo)價(jià)與零售指導(dǎo)價(jià)的比值，最低為1/5.4，最高為1/1.2，詳見表9～12。

表8 四川省基本藥物中標(biāo)價(jià)品規(guī)分布（n）Tab 8 Specification distribution of bidding price of essential drugs in Sichuan province（n）

2.5 四川、安徽、山東三省基本藥物品規(guī)中標(biāo)價(jià)的橫向比較

《四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)實(shí)施方案（試行）》中，要求基本藥物采購(gòu)參考價(jià)“應(yīng)不高于國(guó)家最高零售指導(dǎo)價(jià)，不高于全國(guó)基本藥物基層平均采購(gòu)價(jià)，不高于我省掛網(wǎng)限價(jià)，不高于周邊省份的最低采購(gòu)價(jià)”。四川省基本藥物最低中標(biāo)價(jià)品種與其他省市中標(biāo)價(jià)比較見表13、表14。

3 討論

3.1 四川省基本藥物招標(biāo)總體狀況

四川省基本藥物集中招標(biāo)采取“雙信封”制，企業(yè)同時(shí)投經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)，以防止串標(biāo)行為。在經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)審核合格的基礎(chǔ)上，按照低價(jià)中標(biāo)的原則評(píng)審商務(wù)標(biāo)，原則上報(bào)價(jià)最低者中標(biāo)，從而降低藥品價(jià)格。為防止低價(jià)惡意中標(biāo)，還組織專家進(jìn)行成本分析，取消了惡意低價(jià)投標(biāo)產(chǎn)品的中標(biāo)資格。此外，在招標(biāo)中還采取分類采購(gòu)、單一貨源采購(gòu)、設(shè)定價(jià)格標(biāo)尺、分階段評(píng)審等措施，以確保中標(biāo)藥品質(zhì)量高、價(jià)格低[6]。對(duì)四川省基本藥物中標(biāo)品種分析顯示，四川省基本藥物中標(biāo)品種及企業(yè)分布相對(duì)合理，中標(biāo)品規(guī)多集中于中大型企業(yè)和特色企業(yè)，本省企業(yè)有略微優(yōu)勢(shì)，并無(wú)明顯偏向。另根據(jù)報(bào)道[11]，四川省中標(biāo)品規(guī)中，402個(gè)品規(guī)由國(guó)內(nèi)前100強(qiáng)藥企生產(chǎn)，占比46.15%，其他品種也多由國(guó)內(nèi)前400強(qiáng)藥企生產(chǎn)。因此，從國(guó)家基本藥物制度實(shí)施過(guò)程指標(biāo)看，四川省基本藥物招標(biāo)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，取得良好效果。

3.2 目錄品種未中標(biāo)情況及原因分析

基本藥物公開集中招標(biāo)過(guò)程中招不到藥品的現(xiàn)象，在很多省、市已見報(bào)道。統(tǒng)計(jì)顯示，四川省4批招標(biāo)中標(biāo)品規(guī)中，13個(gè)國(guó)家基本藥物目錄品種、20個(gè)省補(bǔ)目錄品種以及73個(gè)目錄品種的劑型沒(méi)有企業(yè)中標(biāo)。分析具體未中標(biāo)品規(guī)，可以看出目錄品規(guī)未中標(biāo)的原因有二：一是目錄品種不適宜，如一些未中標(biāo)品種是非基層臨床常用品種，如丹梔逍遙丸；有些品種有其他同功效替代品種，如小兒消積止咳口服液；而未中標(biāo)的劑型則多為非常用劑型，如柏子養(yǎng)心片、牛黃解毒膠囊（軟膠囊）等。二是因標(biāo)底價(jià)過(guò)低或其他原因?qū)е缕髽I(yè)未投標(biāo)或未中標(biāo)，如普樂(lè)安膠囊（片）、普魯卡因胺注射液等臨床常用藥、急救藥以及一些獨(dú)家品種。

已有很多學(xué)者提出目錄品種不適宜的問(wèn)題，并從循證醫(yī)學(xué)、藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等角度進(jìn)行了分析和建議，此處不再多說(shuō)；值得注意的是省補(bǔ)目錄中仍有相當(dāng)多的品規(guī)未中標(biāo)，顯示各省在根據(jù)本省實(shí)際情況確定省補(bǔ)目錄時(shí)，尚需加大對(duì)基層居民疾病譜及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床常用藥需求的調(diào)研，使省補(bǔ)目錄能真正發(fā)揮有效補(bǔ)充國(guó)家目錄的作用。臨床常用藥、急救藥的缺失則反映了在國(guó)家基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中的利益失衡問(wèn)題。目前為止，國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施更多的得力于自上而下相關(guān)部門的大力推動(dòng)，但其能否實(shí)施到位則取決于具體利益相關(guān)機(jī)構(gòu)的參與和配合。企業(yè)以利益為導(dǎo)向，其行為受市場(chǎng)規(guī)律決定，當(dāng)預(yù)期進(jìn)入基本藥物市場(chǎng)無(wú)法獲得所需回報(bào)時(shí)，對(duì)基本藥物招標(biāo)消極回應(yīng)是其必然選擇，這是不能靠單純的行政命令或干預(yù)就可以解決的。因此，國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施若簡(jiǎn)單地追求覆蓋率、配備率有否達(dá)到100%，降價(jià)幅度達(dá)到百分之多少，在短期見效之后遭遇反彈將是必然趨勢(shì)，企業(yè)消極應(yīng)標(biāo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消極用藥等行為已見跡象。國(guó)家基本藥物制度實(shí)施長(zhǎng)效機(jī)制的建立，需要綜合考慮各個(gè)利益相關(guān)者的利益需求，采取相應(yīng)措施。

表9 四川省基本藥物化學(xué)藥常見劑型最低中標(biāo)價(jià)與零售指導(dǎo)價(jià)（元）Tab 9 Lowest bidding price and government referential price of common dosage form of essential chemical drugs in Sichuan province（yuan）

表10 四川省基本藥物化學(xué)藥最高中標(biāo)價(jià)品規(guī)Tab 10 Specifications of highest bidding price of essential chemical drugs in Sichuan province

表11 四川省基本藥物中成藥最低中標(biāo)價(jià)品規(guī)Tab 11 Specifications of lowest bidding price of Chinese patent medicine of essential drugs in Sichuan province

表12 四川省基本藥物中成藥最高中標(biāo)價(jià)品規(guī)Tab 12 Specifications of highest bidding price of Chinese patent medicine of essential drugs in Sichuan province

3.3 基本藥物低價(jià)中標(biāo)狀況分析

統(tǒng)計(jì)顯示，四川省基本藥物中標(biāo)品規(guī)的中標(biāo)價(jià)最低僅0.07元，中標(biāo)價(jià)1元以下的品規(guī)138個(gè)，占中標(biāo)品規(guī)的15.8%。與國(guó)家基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)相比，中標(biāo)價(jià)最低僅為零售指導(dǎo)價(jià)的1/20.1。各省通過(guò)基本藥物集中招標(biāo)使基本藥物價(jià)格大幅下降的報(bào)道常見諸媒體，如“上海市基本藥物中標(biāo)價(jià)格總體降幅達(dá)到39%”[12]；“四川省調(diào)整后的零售價(jià)格平均降幅達(dá)50.07%，其中國(guó)家基本藥物目錄的中標(biāo)藥品降幅達(dá)48.37%；省增補(bǔ)中標(biāo)基本藥物降幅為54.03%”[11]；“安徽省第1批國(guó)家基本藥物集中采購(gòu)中，基本藥物與國(guó)家發(fā)改委零售指導(dǎo)價(jià)的價(jià)格相比，平均降幅達(dá)52.8%”[13]；“黑龍江省2011年招標(biāo)價(jià)格較國(guó)家發(fā)改委零售指導(dǎo)價(jià)平均降幅61.99%，化學(xué)藥降幅為65.77%，中成藥降幅為53.6%”[14]；“山東省2011年國(guó)家基本藥物集中采購(gòu)擬中標(biāo)產(chǎn)品價(jià)格比國(guó)家發(fā)改委零售指導(dǎo)價(jià)下降63.51%，其中化學(xué)藥、中成藥價(jià)格平均降幅分別為66.67%、55.83%”[15]等。而另一方面，“藥價(jià)虛低”的呼吁以及“蜀中事件”的曝光，也在拷問(wèn)現(xiàn)行基本藥物招標(biāo)制度中如何將價(jià)格與質(zhì)量相關(guān)聯(lián)，讓招標(biāo)結(jié)果質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。

表13 四川、安徽、山東三省基本藥物化學(xué)藥品規(guī)最低中標(biāo)價(jià)比較（元）Tab 13 Comparison of lowest bidding price of essential chemical drugs among Sichuan,Anhui and Shandong province（yuan）

表14 四川、安徽、山東三省基本藥物中成藥品規(guī)最低中標(biāo)價(jià)比較（元）Tab 14 Comparison of lowest bidding price of Chinese patent medicine of essential drugs among Sichuan,Anhui and Shandong province（yuan）

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的初衷是實(shí)現(xiàn)基本藥物的可及性，即可獲得、可負(fù)擔(dān)和合理使用。我國(guó)國(guó)家基本藥物制度是衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，但其僅是“新醫(yī)改”的五大體系之一，缺少整個(gè)體系和機(jī)制的理順和配合，基本藥物制度獨(dú)木難支。何況實(shí)際上目前“醫(yī)改”要解決的主要目標(biāo)——“看病難、看病貴”問(wèn)題并非僅由藥費(fèi)上漲引起的，藥費(fèi)上漲也并非單單藥價(jià)惹的禍，而藥價(jià)高往往并非高在基本藥物上。試圖通過(guò)基本藥物招標(biāo)降價(jià)實(shí)現(xiàn)遏制“藥價(jià)虛高”，解決當(dāng)前“新醫(yī)改”難點(diǎn)，尚值得探討。呼吁中央決策部門及時(shí)調(diào)整思路，正確認(rèn)識(shí)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的目標(biāo)和在“新醫(yī)改”中的作用，引導(dǎo)各省政策制定和執(zhí)行部門綜合考慮各涉及機(jī)構(gòu)的利益平衡，制定合理的基本藥物目錄及招標(biāo)采購(gòu)方案。

[1]陳 竺.中國(guó)衛(wèi)生改革與發(fā)展[R].中國(guó)衛(wèi)生論壇，2010-08-19.

[2]四川省衛(wèi)生廳.關(guān)于公布四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果（第一批）的通知[Z].（川衛(wèi)辦發(fā)[2011]177號(hào)）.

[3]四川省衛(wèi)生廳.關(guān)于公布四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果（第二批）的通知[Z].（川衛(wèi)辦發(fā)[2011]179號(hào)）.

[4]四川省衛(wèi)生廳.關(guān)于公布四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果（第三批）的通知[Z].（川衛(wèi)辦發(fā)[2011]236號(hào)）.

[5]四川省衛(wèi)生廳.關(guān)于公布四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)結(jié)果（第四批）的通知[Z].2011.

[6]中國(guó)日?qǐng)?bào).四川實(shí)施基本藥物集中統(tǒng)一招標(biāo)，584種藥首批中標(biāo)[EB/OL].http：//www.chinadaily.com.cn/dfpd/sichuan/2011-04-06/content_2215575.html.2011-04-06.

[7]四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組.國(guó)家基本藥物四川省基層補(bǔ)充藥物目錄（2009版）[Z].川藥采聯(lián)辦[2010]8號(hào).

[8]四川省衛(wèi)生廳.關(guān)于發(fā)布《國(guó)家基本藥物四川省第二批基層補(bǔ)充藥品目錄》的公告[Z].2010.

[9]國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì).國(guó)家基本藥物零售價(jià)指導(dǎo)價(jià)格表 [EB/OL].http：//www.gov.cn/gzdt/2009-10/02/content_1431745.htm.2009-09-28.

[10]四川省物價(jià)局.關(guān)于公布基本藥物未列規(guī)格零售指導(dǎo)價(jià)格的通知[Z].川價(jià)發(fā)[2009]185號(hào).

[11]萬(wàn) 瑤，劉 川.四川基本藥物招標(biāo)近尾聲 基藥價(jià)格或降五成[N].四川日?qǐng)?bào)，2011-05-18.

[12]李 蓓.上?；舅幬锛姓袠?biāo)后降價(jià)近四成[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/society/2011-06/29/c_121597655.htm.2011-06-29.

[13]新華網(wǎng).安徽多舉措破解基本藥物招標(biāo)配送難題[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/health/2011-05/25/c_121457954.htm.2011-05-25.

[14]楊沼畔，龔南紅.黑龍江國(guó)家基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)工作初見成效[EB/OL].http：//news.hexun.com/2011-05-15/129617942.html.2011-05-15.

[15]山東省藥品集中采購(gòu)網(wǎng).我省基本藥物集中采購(gòu)第一批擬中標(biāo)產(chǎn)品進(jìn)入公示[EB/OL].http：//www.sdyypt.net/Website/newsshow.aspx?id=a16 adffc-ed41-43 f3-bea2-aab e04 d63470.2011-03-11.