郭遠(yuǎn)超，徐克惠，張伶俐（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥劑科，成都610041；.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 610041）

藥物經(jīng)濟學(xué)（Pharmacoeconomics，PE）是一門應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)原理和方法來研究和評估藥物治療的成本、效果及其關(guān)系的學(xué)科。圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是為了預(yù)防手術(shù)部位感染。因氟喹諾酮類抗菌藥物具有抗菌譜廣、抗菌活性較強、組織濃度高、安全性良好、使用方便（使用前不需要進(jìn)行皮下試驗）等優(yōu)點，生殖內(nèi)分泌科圍手術(shù)期常選擇氟喹諾酮藥物預(yù)防感染[1，2]。近年來，氟喹諾酮類藥物耐藥率持續(xù)增高[3，4]，大腸埃希菌對環(huán)丙沙星的耐藥率已超過60%[5]。為此，衛(wèi)生部于2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，2008年下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號），2009年下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號），要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號文推薦婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防用藥為第1、2代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑。但是，生殖內(nèi)分泌科手術(shù)患者多為育齡期婦女，常伴有慢性盆腔炎史，盆腔炎的主要病原體為衣原體及淋病奈瑟菌[6]，且6%～75%的成人存在無癥狀的支原體定植[7]。而頭孢菌素抗菌譜不包含支原體、衣原體；同時，由于國內(nèi)、外缺乏比較頭孢菌素和氟喹諾酮預(yù)防生殖內(nèi)分泌科術(shù)后感染的臨床試驗，醫(yī)師擔(dān)憂更換抗菌藥物種類后患者易發(fā)生術(shù)后感染。筆者從藥物經(jīng)濟學(xué)角度出發(fā)，對氟喹諾酮和頭孢菌素預(yù)防生殖內(nèi)分泌科圍手術(shù)期感染進(jìn)行最小成本分析，以為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月－2010年1月我院生殖內(nèi)分泌科Ⅱ類切口患者240例，采用前瞻性、隨機對照設(shè)計方案，按隨機數(shù)字表法隨機均分為試驗組與對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合生殖內(nèi)分泌科室手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～65歲；術(shù)前體溫、血象、C反應(yīng)蛋白（CRP）正常；切口類型為Ⅱ類切口；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：念珠菌、滴蟲、細(xì)菌性陰道炎患者；哺乳期婦女；合并重度高血壓，重度心肺功能不全，重度心律失常，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；過敏體質(zhì)及對甲硝唑、頭孢類和氟喹諾酮類藥物過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗中途放棄臨床試驗；手術(shù)過程因病情需要改變切口類型；手術(shù)過程中改變試驗方案。其中，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)6例，剔除32例，納入全分析集234例，對照組119例，試驗組115例；納入符合方案數(shù)據(jù)集208例，對照組111例，試驗組97例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表 1（1mmHg＝133.32 Pa）。

表1 2組一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general data between 2 groups（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）Tab 1 Comparison of general data between 2 groups（±s）

指標(biāo)年齡/歲婚姻狀況（已婚）體重指數(shù)/k g·m－2體溫/℃呼吸/次·mi n－1脈搏/次·mi n－1收縮壓/mmH g舒張壓/mmH g對照組（n＝119）30.46±5.1611620.83±2.7936.49±0.2019.57±1.6185.74±9.08116.02±9.4677.13±9.44試驗組（n＝115）30.24±5.2111220.96±3.0136.44±0.2119.69±1.3585.42±9.67115.39±9.7676.73±8.94 P 0.7501＞0.050.72130.08410.55140.79300.61910.7425

1.2 藥物選擇及給藥方法

氟喹諾酮類藥物選擇生殖內(nèi)分泌科常用藥物環(huán)丙沙星；頭孢菌素選擇頭孢噻肟鈉，一方面因其為衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號文推薦藥物；另一方面因其給藥方式相同、供應(yīng)穩(wěn)定、價格合理。試驗組：頭孢噻肟鈉（安徽威爾曼制藥有限公司，每支2.0 g，20.80元）2.0 g+甲硝唑（德陽華康藥業(yè)有限公司，每支0.5 g，1.20元）0.5 g；對照組：環(huán)丙沙星（廣州南新制藥有限公司，每支200 mg，28.10元）200 mg+甲硝唑0.5 g。在手術(shù)開始（切開皮膚）前20～30 min靜脈給藥，20～30 min滴完；術(shù)后當(dāng)天1劑，術(shù)后第1天2劑；如果手術(shù)時間超過3h，或失血量（＞1500 mL），手術(shù)中給予第2劑。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察2組患者的切口感染、宮內(nèi)感染、呼吸道感染和泌尿道感染情況，比較2組術(shù)后感染情況，評價2種藥物預(yù)防生殖內(nèi)分泌科圍手術(shù)期感染效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 感染情況

對照組泌尿道感染2例，試驗組泌尿道感染1例、呼吸道感染1例、不明原因感染1例，對照組感染率為1.75%，試驗組為2.78%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（PP分析中P＝0.6765）。

2.2 不良反應(yīng)

2組主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、過敏、前臂肌肉疼痛和頭痛等。不良反應(yīng)大多為輕度，均未經(jīng)特殊處理，停藥后恢復(fù)正常，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。對照組共發(fā)生不良反應(yīng)48例（40.37%），其中胃腸道反應(yīng)36例、白細(xì)胞減少7例、過敏1例、前臂肌肉疼痛4例和頭痛1例。試驗組共發(fā)生不良反應(yīng)30例（20.09%），其中胃腸道反應(yīng)20例、白細(xì)胞減少6例、過敏4例。分別對2組不良反應(yīng)嚴(yán)重程度、與試驗藥物的關(guān)系、對試驗藥物采取的措施和轉(zhuǎn)歸進(jìn)行秩和檢驗，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 最小成本分析

2.3.1 成本的確定 成本是指實施預(yù)防，診斷或治療項目的整個過程中所投入的全部財力資源、物質(zhì)資源和人力資源的消耗。成本用貨幣單位（人民幣）表示，包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本是指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中直接計入某項服務(wù)的成本。本試驗中，直接成本＝藥物成本+手術(shù)成本+檢查成本+住院成本+護(hù)理成本+其他治療成本。間接成本是由于疾病、傷殘或死亡所造成的收入損失，如時間成本。隱性成本是難以用貨幣單位確切表達(dá)的成本，一般是指疾病、預(yù)防或診斷措施等引起的疼痛、恐懼、擔(dān)憂等肉體和精神上的痛苦和不適，生活與運動的不便[7]。由于隱性成本計算比較困難，本研究未予考慮。

國家統(tǒng)計局四川調(diào)查總隊發(fā)布的2009年四川省城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配年收入為13904元，計算得患者因病缺勤造成的誤工費為38.09元，患者及其家屬2人每天共76.18元。藥品費用、手術(shù)成本、檢查成本、住院成本、護(hù)理成本及其他治療成本均按四川大學(xué)華西第二醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)計算。

2.3.2 最小成本分析 最小成本分析是測定具有相同臨床效果的不同治療方案成本間的差異，即在證實有效性差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況下，成本低的方案為優(yōu)選方案[8]。本研究有效性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故采用最小成本分析。2組最小成本分析見表2。

由表2可知，2組患者住院天數(shù)、藥品費用、手術(shù)費用+檢查費用+住院費用+護(hù)理費用+其他治療費用、間接成本、總成本比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但2組抗菌藥物費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組最小成本分析（元，±s）Tab 2 Cost-minimization analysis between 2groups（yuan，±s）

表2 2組最小成本分析（元，±s）Tab 2 Cost-minimization analysis between 2groups（yuan，±s）

分析類型IT T PP組別對照組試驗組P對照組試驗組P住院天數(shù)/d 2.80±0.83（n＝116）2.72±0.747（n＝103）0.43682.83±0.80（n＝111）2.68±0.74（n＝97）0.1682直接成本藥品費用833.31±258.20（n＝114）850.93±181.24（n＝103）0.5584837.75±259.18（n＝111）845.97±182.41（n＝97）0.7908抗菌藥物費用150.66±42.22（n＝116）125.71±28.79（n＝102）＜0.0001151.60±41.19（n＝111）123.77±27.53（n＝97）＜0.0001手術(shù)費用+檢查費用+住院費用+護(hù)理費用+其他治療費用6165.10±1139.40（n＝116）6193.70±1008.20（n＝103）0.84496145.00±1068.20（n＝111）6183.40±1026.70（n＝97）0.7925間接成本213.44±62.92（n＝116）207.09±56.87（n＝103）0.4368215.50±60.66（n＝111）204.19±56.65（n＝97）0.1682總成本7197.50±1258.10（n＝116）7251.80±1090.00（n＝103）0.73487183.10± 1182.80（n＝111）7233.60±1108.30（n＝97）0.7525

2.4 敏感度分析

藥物經(jīng)濟學(xué)中所用的變量較難準(zhǔn)確測量，每個治療方案在不同的醫(yī)療單位或人群中有可能不同，很多難以控制的因素對分析結(jié)果都可能產(chǎn)生影響，因此需要進(jìn)行敏感度分析[9]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，藥品費用下降、勞動價值提高已成必然。假設(shè)藥品價格下調(diào)10%，手術(shù)成本+檢查成本+住院成本+護(hù)理成本+其他治療成本上調(diào)5%，間接成本上調(diào)5%，進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果詳見表3。

表3 敏感度分析（元）Tab 3 Sensitivity analysis（yuan）

由表3可知，價格調(diào)整后最小成本分析結(jié)果未發(fā)生質(zhì)的變化。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，頭孢噻肟鈉與環(huán)丙沙星在預(yù)防生殖內(nèi)分泌科圍手術(shù)期感染方面，效果相似（P＞0.05），最小成本分析結(jié)果也顯示二者的經(jīng)濟性相似（P＞0.05），但應(yīng)用頭孢噻肟鈉治療的抗菌藥物成本較低（P＜0.05）。考慮氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高，筆者建議在臨床選擇使用時需根據(jù)實際情況選擇合適的抗菌藥物。前期研究[10]提示，頭孢噻肟鈉與環(huán)丙沙星在預(yù)防生殖內(nèi)分泌科圍手術(shù)期感染有效性、安全性方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)合本藥物經(jīng)濟學(xué)研究結(jié)果，筆者建議，在條件允許的情況下應(yīng)用頭孢噻肟鈉預(yù)防生殖內(nèi)分泌科圍手術(shù)期感染。對于《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》推薦的其他頭孢菌素藥物，尚期待進(jìn)一步的研究。

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