魏在榮

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院整形手外科，貴州遵義 563099)

公元前6～7世紀(jì)，印度醫(yī)師Susrata Samhita運(yùn)用額部帶蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修復(fù)，公元初期希臘Celsus在臨床使用了滑行推進(jìn)皮瓣和皮下組織蒂皮瓣，15世紀(jì)中期意大利Antonio將前臂固定于頭部以上臂皮瓣鼻再造，16世紀(jì)意大利Tagliacozzi發(fā)明了皮瓣延遲術(shù)。皮瓣外科經(jīng)過20多個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，發(fā)展緩慢，成果較少，直到20世紀(jì)50年代軸型皮瓣的發(fā)現(xiàn)，特別是小血管吻合的成功，推動(dòng)了顯微外科技術(shù)進(jìn)步，使皮瓣外科得以迅速發(fā)展。近幾十年皮瓣外科發(fā)展迅速，皮瓣的種類層出不窮，這就需要對(duì)皮瓣進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆诸?，以利于交流、學(xué)習(xí)、傳播。目前皮瓣分類方式眾多，見仁見智，目前以1973年McGregor和Morgan根據(jù)血供特點(diǎn)將皮瓣分為軸型皮瓣和隨意皮瓣兩大類最為常用。雖然上述分類方式是最具代表性和最實(shí)用的分類方式，但是新近較多的皮瓣供區(qū)與上述分類不符，很難把這些皮瓣概括進(jìn)去。因此需要探討一類更加適宜的分類方案。

1 皮瓣的相關(guān)概念

皮瓣(skin flap)是指包括皮膚的、具有血液供應(yīng)的組織塊［1］。皮瓣根據(jù)外形分為蒂部和瓣部?jī)刹糠?。皮瓣蒂部是其血供來源，蒂部解剖結(jié)構(gòu)形式多樣:皮膚皮下蒂、肌肉血管蒂、筋膜蒂、單純化的血管蒂等，其供血血管解剖形式也多樣:軸心血管蒂、穿支血管蒂、鏈狀血管蒂、皮下網(wǎng)狀血管蒂。瓣部是包含皮膚組織的組織塊，其解剖結(jié)構(gòu)可包括皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉組織、骨組織等，皮膚和淺筋膜是必須包含的;其供血血管解剖學(xué)形式:軸心血管、鏈狀血管、網(wǎng)狀血管。

鏈狀血管(linking vessel):深部軸心血管發(fā)出穿支，穿支在深筋膜層分出上行支、下行支，相鄰穿支的下行支、上行支相互吻合形成鏈狀血管［2－5］，上述吻合是真性吻合［6］。這些鏈狀血管常常位于肢體、腹部深筋膜層，其走形與深部軸型血管一致，鏈狀血管一般與皮神經(jīng)伴行。小腿鏈狀血管區(qū):腓動(dòng)脈走形區(qū)(腓腸外側(cè)皮神經(jīng)走形區(qū))、脛后動(dòng)脈走形區(qū)(隱神經(jīng)走形區(qū))、腓淺神經(jīng)走形區(qū)、腓腸神經(jīng)走形區(qū)。前臂鏈狀血管區(qū):橈動(dòng)脈走形區(qū)(前臂外側(cè)皮神經(jīng)走形區(qū))、尺動(dòng)脈走形區(qū)(前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)走形區(qū))。手指鏈狀血管區(qū):指背神經(jīng)走形區(qū)。

網(wǎng)狀血管(reticulate vessel):指切取皮瓣組織內(nèi)不含軸心血管和鏈狀血管，但是包含有真皮下層血管網(wǎng)和/或皮下層血管網(wǎng)(subdermal plexus)、真皮層血管網(wǎng)，這些血管可命名為網(wǎng)狀血管。皮瓣內(nèi)由于沒有軸心血管和鏈狀血管，因此皮瓣的長(zhǎng)寬比受到限制。切取皮瓣應(yīng)在深筋膜下剝離，力爭(zhēng)在同一外科平面上解剖，以保護(hù)深筋膜層血管網(wǎng)。皮瓣長(zhǎng)寬比受到限制是相對(duì)的，如果皮瓣供區(qū)位于血管富集區(qū)(非乏血管區(qū))，血管吻合以真性吻合和阻塞性吻合為主、潛在吻合較少，皮下網(wǎng)狀血管供血范圍超越了解剖學(xué)供區(qū)(anatomical territory)、達(dá)到了血流動(dòng)力學(xué)供區(qū)(dynamic territory)、甚至潛力供區(qū)(potential territory)［7］，該類供區(qū)最典型部位是頭面部，皮瓣長(zhǎng)寬比可達(dá)5:1。其他血管相對(duì)富集區(qū)如小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)、外側(cè)區(qū)，腹部、手部、前臂等部位，皮瓣內(nèi)潛在吻合逐漸增多，其長(zhǎng)寬比逐漸縮小，但是長(zhǎng)寬比為可超過1．5:1。在脛骨前區(qū)等部位，潛在吻合為主，是血管貧乏區(qū)(乏血管區(qū))，皮瓣長(zhǎng)寬比不能超過1:1。

2 依據(jù)皮瓣蒂部、瓣部單獨(dú)供血模式，皮瓣可進(jìn)行分類

2．1 根據(jù)蒂部供血血管模式皮瓣可分為:①軸心血管蒂皮瓣:指蒂部血管為軸心血管的皮瓣，該類皮瓣可帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植。肌皮瓣屬軸心血管蒂皮瓣。臨床上切取的軸型動(dòng)脈皮瓣屬該類皮瓣。②穿支蒂血管皮瓣:指皮瓣蒂部血管為穿支血管，該類皮瓣可帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植。該類皮瓣若溯源到軸心血管，則應(yīng)稱為軸心血管蒂皮瓣。臨床上切取的穿支皮瓣屬該類皮瓣。③鏈狀血管蒂皮瓣:指皮瓣蒂部血管為鏈狀血管，該類皮瓣只能帶蒂轉(zhuǎn)移。該類皮瓣蒂部若溯源可切取穿支蒂皮瓣甚至軸心血管蒂皮瓣。臨床上切取的非穿支蒂皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣屬該類皮瓣，也包括部分筋膜皮瓣。④皮下網(wǎng)狀血管蒂皮瓣:指蒂部血管為真皮下、淺筋膜、深筋膜層血管網(wǎng)的皮瓣，該類皮瓣只能帶蒂轉(zhuǎn)移。該類皮瓣即是以前常說的隨意型皮瓣。臨床上切取的隨意皮瓣、部分筋膜皮瓣屬該類皮瓣。

2．2 如果根據(jù)瓣部供血血管模式皮瓣可分為以下四類:①軸心血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部含有軸心動(dòng)脈及其軸心靜脈系統(tǒng)，并以此血管為皮瓣的軸心，使之與皮瓣的長(zhǎng)軸平行。此類皮瓣可帶蒂轉(zhuǎn)移或進(jìn)行吻合血管遠(yuǎn)位移植，可修復(fù)各種組織缺損;血供可靠，應(yīng)用方式靈活。軸心血管供血皮瓣即是傳統(tǒng)的軸型皮瓣，皮瓣切取范圍僅包括軸心血管穿支的解剖學(xué)供區(qū)，該類皮瓣的研究和應(yīng)用已有幾十年歷史，皮瓣供區(qū)已有幾十種。②網(wǎng)狀血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部不含軸心血管和鏈狀血管，僅含有真皮層血管網(wǎng)、真皮下層血管網(wǎng)和/或皮下層血管網(wǎng)等血管網(wǎng)的皮瓣，簡(jiǎn)單描述為皮瓣瓣部?jī)H有網(wǎng)狀血管的皮瓣。由于沒有軸心血管和鏈狀血管，其皮瓣的長(zhǎng)寬比受到限制。在頭面部血管富集區(qū)，長(zhǎng)寬比可達(dá)5:1;在血管相對(duì)富集區(qū)(小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)、外側(cè)區(qū)，腹部、手部、前臂)，長(zhǎng)寬比可超過1．5:1;在血管貧乏區(qū)(脛骨前區(qū))，長(zhǎng)寬比一般不超過1:1。③鏈狀血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部含有鏈狀血管系統(tǒng)供血的皮瓣。鏈狀血管供血區(qū)域相當(dāng)于是一解剖學(xué)供區(qū)，該區(qū)域血供豐富。該類皮瓣常常位于肢體、腹部，一般位于皮神經(jīng)走形區(qū)域。鏈狀血管供血皮瓣一般情況下行帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，也可切取穿支血管蒂皮瓣、甚至軸心血管－穿支血管蒂皮瓣，這樣也可游離移植，隨著顯微外科的發(fā)展，常有穿支蒂鏈狀血管供血皮瓣游離移植的文獻(xiàn)［8］。④混合血管供血皮瓣:指皮瓣瓣部含有軸心血管、鏈狀血管、網(wǎng)狀血管三種供血系統(tǒng)兩種及以上供血模式的皮瓣，比如軸心血管－鏈狀血管系統(tǒng)(腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣)、軸心血管－網(wǎng)狀血管系統(tǒng)(擴(kuò)大的腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣)、鏈狀血管－網(wǎng)狀血管系統(tǒng)(擴(kuò)大的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣)、軸心血管－鏈狀血管－網(wǎng)狀血管系統(tǒng){腘窩中間動(dòng)脈蒂小腿后側(cè)皮瓣，包含了軸心血管(中間動(dòng)脈)、鏈狀血管(腓腸神經(jīng)周圍鏈狀血管)、網(wǎng)狀血管(腘窩中間動(dòng)脈和腓動(dòng)脈穿支的分支、腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支的分支與腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支的分支、腘窩外側(cè)動(dòng)脈的分支等相互吻合形成的網(wǎng)狀血管)}［9］。該類皮瓣可帶蒂轉(zhuǎn)移或游離移植。

3 根據(jù)皮瓣蒂部、瓣部綜合供血模式，皮瓣可進(jìn)行分類

皮瓣的蒂部、瓣部供血模式往往是不一樣的，所以皮瓣的分類往往要結(jié)合蒂部和瓣部供血模式綜合考慮。

3．1 如果蒂部、瓣部供血模式一致則皮瓣命名相對(duì)簡(jiǎn)單，大致可分為以下三類:①軸心血管皮瓣:指皮瓣蒂部和瓣部均含有軸心血管的皮瓣，且皮瓣瓣部切取未超越軸心血管穿支的解剖學(xué)供區(qū)，即傳統(tǒng)的軸型皮瓣。②穿支皮瓣:指皮瓣蒂部包含穿支血管，但是瓣部切取范圍未超越該穿支解剖學(xué)供區(qū)范圍，即傳統(tǒng)的穿支皮瓣。③鏈狀血管供血皮瓣:指皮瓣蒂部和瓣部均包含鏈狀血管，該血管貫穿皮瓣，瓣部切取范圍未超越鏈狀血管供血范圍，這就是傳統(tǒng)的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣［10］、皮支鏈皮瓣等。④網(wǎng)狀血管供血皮瓣:指皮瓣蒂部、瓣部均為網(wǎng)狀血管供血，該類皮瓣即為傳統(tǒng)的隨意型皮瓣。

3．2 蒂部、瓣部供血模式不一致，皮瓣大概可分為以下幾類:①軸心血管蒂混合供血皮瓣:指皮瓣蒂部為軸心血管、瓣部以軸心血管供血為主、切取范圍超越了軸心血管穿支解剖學(xué)供區(qū)范圍。超過解剖學(xué)供區(qū)范圍的血供模式可能為網(wǎng)狀供血，比如擴(kuò)大的腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣;也可能為鏈狀供血，比如腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣;也可能為鏈狀、網(wǎng)狀供血模式均有，比如腘窩外側(cè)動(dòng)脈蒂小腿后外側(cè)皮瓣。②穿支蒂混合血管供血皮瓣:指皮瓣蒂部為穿支血管，瓣部供血血管有穿支軸型、鏈狀血管為主，比如腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣;瓣部供血血管也可能有穿支軸型血管、鏈狀血管以及網(wǎng)狀血管，比如腓動(dòng)脈穿支蒂小腿后外側(cè)皮瓣，瓣部?jī)?nèi)有腓動(dòng)脈穿支軸型血管、腓腸外側(cè)神經(jīng)周圍的鏈狀血管、腓動(dòng)脈穿支形成的皮支鏈、以及腓動(dòng)脈穿支解剖體區(qū)與其他穿支間吻合形成的網(wǎng)狀血管。其實(shí)新近臨床切取的大量新的穿支蒂皮瓣即為上述皮瓣。蒂部、瓣部供血血管不一致，該類皮瓣目前臨床命名困難、缺乏標(biāo)準(zhǔn)、見仁見智。

采用上述方法分類皮瓣看上去較復(fù)雜，其實(shí)只要把3種血供模式進(jìn)行簡(jiǎn)單組合即可(見表1)，筆者在臨床應(yīng)用中認(rèn)為比較簡(jiǎn)單，并且基本包含了目前臨床所切取的皮瓣。

表1 皮瓣按血供模式分類

［1］魏在榮，鄭和平，王達(dá)利．手足部皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用［M］．天津:天津科技出版社，2012．4－5．

［2］Saint－ Cyr M，Wong C，Schaverien MV，et al．The perforasome theory:Vascular anatomy and clinical implications［J］．Plast Reconstr Surg，2009，124(5):1529 － 1544．

［3］Lecours C，Saint－Cyr M，Wong C，et al．Freestyle Pedicle Perforator Flaps:Clinical Results and Vascular Anatomy［J］．Plast Reconstr Surg，2010，126(5):1589 －1603．

［4］魏在榮，孫廣峰，唐修俊，等．腓動(dòng)脈穿支蒂小腿外后側(cè)鏈型供血皮瓣修復(fù)足、踝部創(chuàng)面［J］．中華整形外科雜志，2009，11，25(6):425 －427．

［5］魏在榮，孫廣峰，唐修俊，等．脛后動(dòng)脈穿支蒂小腿內(nèi)后側(cè)鏈型供血復(fù)合組織瓣修復(fù)足踝部感染創(chuàng)面［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11，31(21):2161 －2162．

［6］陳世新，吳東方，丁茂超，等．穿支體區(qū)血管及其相互間吻合的3D可視化研究［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，9(3):237 －242．

［7］Cormack GC，Lamberty BG．A classification of fascio－cutaneous flaps according to their patterns of vascularisation［J］．Br J Plast Surg，1984，37(1):80 －87．

［8］蔡培華，劉生和，王海明，等．游離移植腓動(dòng)脈穿支蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(6):724 －727．

［9］魏在榮，孫廣峰，唐修俊，等．腘窩中間動(dòng)脈蒂混合供血皮瓣修復(fù)兒童腘窩瘢痕攣縮［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26(8):26 －29．

［10］魏在榮，王達(dá)利，王玉明，等．手背微型皮神經(jīng)營養(yǎng)逆行島狀皮瓣的解剖觀察及臨床應(yīng)用研究［J］．遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31(1):19 －22．