宮德卿 楊剛?cè)?陳山

小切口膽囊切除術(shù)是區(qū)別于傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的一種微創(chuàng)手術(shù)。2007年2月至2010年3月，我院采用普通器械常規(guī)操作，開展右上腹腹直肌小切口膽囊切除術(shù)60例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 小切口膽囊切除術(shù)患者(MC組)60例，其中男28例，女32例，年齡20～75歲，平均45歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎35例，膽囊結(jié)石25例。所有患者經(jīng)體征檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查明確其符合MC適應(yīng)證［1］;傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)患者(OC組)60例作為對照組，其中男26例，女34例。年齡15～87歲，平均43.7歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎42例，膽囊膽固醇息肉18例。兩組患者性別、年齡及病種比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全部采用硬膜外麻醉;MC組右上腹肋緣下體表做“直角三角形”標(biāo)記［2］，根據(jù)個體肋角寬窄選擇直或斜或橫適宜的切口，長2～7 cm。切口劃“墨線”。切開皮膚，皮下組織，腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，不切斷肌肉，切開后鞘和腹膜。腹膜兩角縫2針牽引線有利切口顯露，切口兩邊各1張干紗布兩角用巾鉗保護(hù)切口。3把直角拉鉤放在切口位置的上、下、內(nèi)側(cè)。兩張較薄的長條形濕紗墊置肝下，其中1張將橫結(jié)腸、網(wǎng)膜、十二指腸隔開放入下方拉鉤，另1張將胃、小網(wǎng)膜隔開放入內(nèi)側(cè)拉鉤，上方拉鉤牽開肋緣和肝臟。膽囊和膽管即可顯露。術(shù)中助手應(yīng)實(shí)時調(diào)整拉鉤位置和方向顯示手術(shù)野。解剖膽囊Clot三角，顯露膽囊管、膽總管、肝總管(三管)結(jié)構(gòu);施術(shù)者左手用長大彎鉗提起膽囊頸，右手持細(xì)長組織剪先剪開膽囊三角的前后系膜，用“花生米”或長平鑷夾小紗布輕推脂肪組織使管道顯露。直視下見到膽囊管、膽總管、肝總管“T”字形結(jié)構(gòu)后結(jié)扎切斷膽囊管，雙重結(jié)扎近殘端。膽囊管遠(yuǎn)殘端用大彎鉗夾住后往外上方提，膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力暴露無疑，用細(xì)針線靠膽囊側(cè)進(jìn)行縫扎膽囊三角系膜，然后貼膽囊黏膜剪開，邊縫扎邊剪開，一般縫扎3～4針，膽囊頸管游離可達(dá)2～3 cm長，膽囊三角系膜即可處理完畢，膽囊動脈及其分支被縫扎在膽囊三角系中，非?？煽慷也灰壮鲅?］。向下分離膽囊管至與膽總管連接處，去掉標(biāo)志線，在不牽拉膽囊管的情況下，距連接處0.5 cm處雙重結(jié)扎，切斷膽囊管，然后順行或順逆行結(jié)合切除膽囊。一般不放引流管，必要時可放攀氏管引流［4］。OC組采用傳統(tǒng)的右肋緣下斜切口或經(jīng)腹直肌切口，剝離膽囊，沖洗腹腔，間斷縫合膽囊床，如腹腔污染較重，在肝下放置一引流管。

1.3 觀察項(xiàng)目和方法 ①手術(shù)時間:從切皮到縫合切口完畢的時間。②術(shù)中出血量。③下床活動時間:從術(shù)畢回房到第1次下床活動。④術(shù)后排氣時間:從術(shù)后回房到第1次肛門排氣時間。⑤切口感染。⑥住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件(Version)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

表1 小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組療效比較(±s)

表1 小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組療效比較(±s)

?

兩組患者均無一例手術(shù)死亡，無MC中轉(zhuǎn)OC，MC組與OC組比較，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量小，術(shù)后肛門排氣時間縮短，術(shù)后感染例數(shù)減少，住院時間縮短。兩組差異均有顯著性。詳見表1。

3 討論

我院采用普通器械開展右上腹腹直肌小切口膽囊切除術(shù)，手術(shù)切口僅為4～6 cm，不用全身麻醉，不用電刀，不用三管(不下胃管，不插尿管，不放引流管)，無需任何特制微創(chuàng)器械，整個手術(shù)過程均在直視下進(jìn)行，安全性高。術(shù)后傷口疼痛輕，多不需用鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后6 h即可下床活動，胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后24 h即可進(jìn)流食，術(shù)后第5～7天拆線出院。筆者結(jié)合自身感受，總結(jié)其成功經(jīng)驗(yàn)及操作技巧如下。

①合理選擇患者及適應(yīng)證。②術(shù)前綜合評估病情依據(jù)病史、癥狀及輔助檢查全面評估膽道的病變程度及手術(shù)難度，從而決定是否適合行小切口膽囊切除術(shù)，以免遺漏其他臟器疾病。③切口的選擇理想的切口原則要“損傷小，進(jìn)腹易，暴露好”。④采用縫扎法處理膽囊Clot三角系膜。

施行MC也有其一定的局限性。其具體表現(xiàn)在:①病例選擇的高度局限性。在上述所道病例中有近98%為膽囊炎、膽囊結(jié)石及膽囊息肉，而對于合并膽總管結(jié)石、肥胖、膽囊四周粘連嚴(yán)重等情況，基本上需擴(kuò)大切口。②對術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求極為嚴(yán)格，要求術(shù)者為高年資肝膽外科醫(yī)師，并且必須具有大切口膽囊切除術(shù)100例以上的經(jīng)驗(yàn)，同時還要求助手的嫻熟配合，否則并發(fā)癥會增加。③必須具備有帶燈小拉鉤、深部打結(jié)器，同時還必須具備作MC及纖維膽道鏡條件。④切口小，雖然有一些改進(jìn)的器械應(yīng)用，但我們體會，顯露膽囊頸部仍很困難。

總之，小切口膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，切口小、美觀、恢復(fù)快，并發(fā)癥小的優(yōu)點(diǎn)［5］，值得臨床推廣，但因切口小，暴露困難，勢必增加操作難度及危險(xiǎn)性，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前術(shù)中要點(diǎn)，不要盲目追求小切口，手術(shù)時間長，全身反應(yīng)重，反而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，達(dá)不到微創(chuàng)目的。

［1］黃家駟.黃家駟外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1988:1259.

［2］張光全，程泰煦，李玲，等.小切口膽囊切除術(shù)3500例臨床報(bào)告.中國實(shí)用外科雜志，2000，20(9):555-556.

［3］張光全，程泰煦.縫扎膽囊三角系膜技術(shù)在微創(chuàng)膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):11.

［4］梁顯周，楊進(jìn)華，等.微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)式比較.臨床醫(yī)學(xué)，2005，04:66-67.

［5］鄧升建.微創(chuàng)小切口膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值分析.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，15:706-707.