孫克明 季澤娟 姚滿(mǎn)葉 侯廣軍 郭占豪

手術(shù)治療大年齡兒童(＞9歲)前臂雙骨干骨折是必須的，但方法的選擇頗有爭(zhēng)議，本文旨在比較切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療大年齡兒童(9～16歲)前臂雙骨干骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn):①新鮮骨折閉合復(fù)位后骨折成角大于10°或大于30°的畸形愈合骨折。②尺橈骨中段骨干開(kāi)放性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)如下:單骨固定的或鋼板和彈性髓內(nèi)針混合固定的，合并其他骨折的(如蓋氏、孟氏、橈骨近端)，病理性骨折的。收集我院2000～2010年通過(guò)鋼板內(nèi)固定或彈性髓內(nèi)針固定治療前臂雙骨干骨折病例，符合條件且資料完整的病例共35例，平均年齡13.2歲(9～16歲)，彈性髓內(nèi)釘組21例，切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘固定組14例。

1.2 方法 分析所有入選病例的資料，包括:受傷時(shí)年齡、性別、損傷機(jī)制、固定方式、內(nèi)固定取出時(shí)間、骨折類(lèi)型(開(kāi)放骨折采用Gustillo-Anderson1分型)，并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間、失血量及術(shù)中并發(fā)癥?；仡櫺g(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)前臂正側(cè)位X線(xiàn)片。測(cè)量骨折處成角大小。平均隨訪(fǎng)1.3年(7個(gè)月至1.5年)。手術(shù)均由操作熟練經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

所有患者均至少隨訪(fǎng)至骨折愈合后內(nèi)固定取出?！肮钦塾稀睒?biāo)準(zhǔn)為骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線(xiàn);超過(guò)3個(gè)月為“延遲愈合”，超過(guò)6個(gè)月為“不愈合”。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括嚴(yán)重并發(fā)癥(遺留后遺癥或需二次手術(shù)處理)與輕微并發(fā)癥(僅需簡(jiǎn)單處理)。

末次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估患側(cè)前臂活動(dòng)(與健側(cè)對(duì)比)，包括前臂旋前旋后及肘腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。根據(jù)Price分級(jí)系統(tǒng)2，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限超過(guò)10°即被認(rèn)為是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)丟失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況比較采用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 髓內(nèi)釘固定組(21例):男14例，女7例;右11例，左10例;鋼板螺釘固定組(14例):11男，3女;右7例，左7例;受傷時(shí)平均年齡鋼板螺釘固定組(14.4;10.9～16歲)與彈性髓內(nèi)針組(12.5;9～14.6歲)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。髓內(nèi)釘固定組有13例在閉合復(fù)位下性彈性髓內(nèi)針固定，8例輔助小切口下彈性髓內(nèi)針固定。

圖1 1例12歲男孩雙前臂骨干骨折術(shù)前X線(xiàn)片(a)，彈性髓內(nèi)針內(nèi)定術(shù)后X線(xiàn)片(b)，8月后內(nèi)固定取出后X線(xiàn)片(c)

2.2 骨折AO分型 彈性髓內(nèi)釘組沒(méi)有復(fù)雜性骨折，19例為22-A3.2，2例為22-B3.1;鋼板螺釘內(nèi)固定只有1例復(fù)雜性骨折為22-C1.3(10例為22-A3.1;2例為22-B3.2;1例為22-B3.1);彈性髓內(nèi)針組有2例開(kāi)放性骨折，鋼板內(nèi)固定組有5例開(kāi)放性骨折，兩組在性別、傷時(shí)年齡及骨折類(lèi)型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傷后時(shí)間鋼板組顯著高于髓內(nèi)釘組(P＜0.01)。手術(shù)時(shí)間、止血帶使用時(shí)間及出血量髓內(nèi)釘組顯著低于鋼板固定組。

2.3 療效 兩組在術(shù)后3月(P=0.705)與6月(P=1.00)時(shí)評(píng)價(jià)骨折愈合情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后一次隨訪(fǎng)時(shí)兩組在前臂旋前旋后活動(dòng)丟失上并無(wú)差異。

2.4 并發(fā)癥 彈性髓內(nèi)針組4例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例骨筋膜室綜合征)，8例發(fā)生輕微并發(fā)癥(4例延遲愈合，3例淺表感染，1例鷹嘴滑囊炎);鋼板組嚴(yán)重并發(fā)癥4例(2例再骨折，1例尺骨不愈合，1例鋼板斷裂)，4例發(fā)生輕微并發(fā)癥(4例延遲愈合)。

3 討論

盡管鋼板內(nèi)固定治療成人前臂骨折已達(dá)到大家認(rèn)可，而在兒童前臂骨折手術(shù)方式的選擇上仍然有爭(zhēng)議。治療兒童前臂手術(shù)方式有彈性髓內(nèi)針固定和鋼板螺釘固定兩種。兩者在固定不穩(wěn)定性骨折方面已經(jīng)被證明為有效的方法［1］。

彈性髓內(nèi)針固定于鋼板固定相比有小切口、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)骨折部位干擾少的優(yōu)點(diǎn)［2］。最近 Fernandez et al［3］通過(guò)對(duì)64位兒童(3～14歲)前臂雙骨干骨折的研究，得出彈性髓內(nèi)針固定有更好的影像學(xué)結(jié)果，切口美觀(guān)，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。而之前對(duì)前臂雙骨干骨折的研究?jī)和挲g范圍比較廣泛，沒(méi)有大于9歲兒童組的針對(duì)性研究。國(guó)內(nèi)曾有對(duì)大于8歲兒童前臂雙骨干骨折的研究［4］。我們通過(guò)對(duì)大于9歲兒童前臂雙骨干骨折的研究得出與之相似的結(jié)論，髓內(nèi)針組手術(shù)時(shí)間和止血帶應(yīng)用時(shí)間明顯縮短。

有學(xué)者［5］認(rèn)為鋼板內(nèi)固定有利于橈骨弓的恢復(fù)，從而不影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，但我們通過(guò)對(duì)大于9歲兒童前臂雙骨干骨折中橈骨弓幅度與縱向長(zhǎng)度百分比的研究，發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)針固定和鋼板內(nèi)固定都能有效恢復(fù)橈骨弓，對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)功能的影響，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Schemitsch與Richards［6］等提出的橈骨殘余畸形與前臂旋轉(zhuǎn)功能丟失有相關(guān)性，這在我們的研究中沒(méi)能得出同樣結(jié)論。而事實(shí)上，即使鋼板內(nèi)固定能恢復(fù)橈骨弓，仍有大量的病例出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)功能受限。但我們也不得不認(rèn)識(shí)到這也許與本研究的樣本小有關(guān)。而對(duì)兩者之間是否有相關(guān)性，可以同過(guò)一個(gè)大樣本前瞻性研究，來(lái)妥善解決。

兒童前臂骨折愈合并發(fā)癥在以前的研究中被證明是罕見(jiàn)的。Ortega et al［7］在對(duì)16例年齡不超過(guò)13歲的前臂雙骨干骨折的研究中沒(méi)有任何延遲愈合或不愈合。此外有學(xué)者［8］通過(guò)對(duì)26例4～16歲前臂骨折研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論使用IM治療還是鋼板螺釘固定，平均愈合時(shí)間相同，為3.5月。同樣我們?cè)趯?duì)年齡大于9歲前臂雙骨干骨折患兒的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3月和6月的骨折愈合沒(méi)有顯著性差異，所有延遲性愈合的都在6月內(nèi)愈合。在彈性髓內(nèi)針釘組1例尺骨骨不連的，沒(méi)有進(jìn)行進(jìn)一步治療，在術(shù)后7月是自然愈合。在鋼板內(nèi)固定組，1例骨不連是尺骨楔形骨折，再次行鋼板內(nèi)固定于術(shù)后8周愈合，在14個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)前臂活動(dòng)完全恢復(fù)。

手術(shù)治療前臂雙骨折，與傳統(tǒng)的閉合復(fù)位石膏夾板固定治療相比具有更多的并發(fā)癥。盡管彈性釘組總的并發(fā)癥發(fā)生率高于鋼板組，但是，彈性釘組的并發(fā)癥常較輕微［9］。我們的研究也得出同樣的結(jié)論。輕微并發(fā)癥的出現(xiàn)提醒我們要銳性截?cái)噌樜玻樜餐怀龉瞧べ|(zhì)約0.3～0.5 cm。術(shù)后1年手術(shù)取出內(nèi)固定，如果出現(xiàn)皮膚激惹，要盡早取出內(nèi)固定。

相對(duì)以往對(duì)廣泛年齡范圍患兒研究，我們的研究表明，對(duì)于大于9歲患兒，彈性髓內(nèi)針組與鋼板內(nèi)固定組具有有相同療效。由于是回顧性研究，無(wú)法控制患兒年齡，我們研究的缺點(diǎn)在于兩組年齡有差異，彈性髓內(nèi)針組的平均年齡要比鋼板內(nèi)固定組小1.9歲。

總之，我們認(rèn)為，閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定對(duì)于大年齡兒童(9～16歲)的前臂骨干雙骨折同樣為一安全有效的治療方法，具有切口小，手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

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［4］張中禮，楊建平，蔡少華，等.彈性釘與鋼板固定治療大年齡兒童前臂雙骨折的療效比較.中華小兒外科，2009，8:510-513.

［5］Van der Reis WL，Otsuka NY，Moroz P，et al.Intramedullary nailing versus plate fixation for unstable forearm fractures in children.J Pediatr Orthop，1998，18:9-13.

［6］Schemitsch EH，Richards RR.The effect of malunion on functional outcome after plate fixation of fractures of both bones of the forearm in adults.J Bone Joint Surg Am，1992，74(7):1068-1078.

［7］Ortega R，Loder RT，Louis DS.Open reduction and internal fixation of forearm fractures in children.J Pediatr Orthop，1996，16:651-654.

［8］Wyrsch B，Menacio GA，Green NE.Open reduction and internal fixation of pediatric forearm fractures.J Pediatr Orthop，1996，16:644-650.

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