徐冰理，謝秀忠，洪宇明，張凱松

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029)

1 資料與方法

本組胃癌 90例，結(jié)腸癌90例，年齡32歲 ～89歲，平均62.5歲。伴高血壓、冠心病等循環(huán)系統(tǒng)疾病62例，糖尿病56例，慢性肺氣腫46例，腦血管病后遺證31例。

術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為PCEA法:術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管，接鎮(zhèn)痛泵。泵內(nèi)藥液100ml，含嗎啡4mg、氟哌利多 4mg、0.75% 布比卡因 20ml、地塞米松 10mg，用0.9%鹽水稀釋至120ml。鎮(zhèn)痛泵流速為1.5ml/h，泵內(nèi)藥液可維持72h。

術(shù)后湯的成分:大黃12g，人參 10g，當(dāng)歸 9g，烏藥 9g，沉香 3g，木香 3g，枳實(shí) 6g。

實(shí)驗(yàn)組:術(shù)后第1天開始胃管注入或口服(拔除胃管后)術(shù)后湯，每天2次，每次20ml;連續(xù)5d;對照組:采用常規(guī)的傳統(tǒng)治療，術(shù)后禁食、水，排氣后拔除胃管進(jìn)流食;分別將上述2個(gè)病種隨機(jī)分為觀察組和對照組。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

觀察指標(biāo)的評估標(biāo)準(zhǔn):尿潴留:圍手術(shù)期內(nèi)拔除尿管不能自行排尿;腸麻痹:圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹脹，腸鳴音消失，不排氣，腹部 X線顯示3個(gè)以上的氣液平面;胃排空障礙:術(shù)后1周病人完全不能進(jìn)食，上腹飽脹不適伴嘔吐，胃鏡或胃腸造影顯示吻合口通暢，但造影劑無法通過吻合口或通過速度 ＞5min。

2 結(jié)果

表1 胃癌

表2 結(jié)腸癌

3 討論

近年來開展的持續(xù)硬膜外(PCEA)注射鎮(zhèn)痛藥物的方法，即用微量注射鎮(zhèn)痛泵與硬膜外通道相連，將藥液按設(shè)定速度輸入，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好、患者術(shù)后痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，可大大減少由疼痛帶來的不良后果，可明顯改善患者對手術(shù)的恐懼和焦慮，且可促使患者盡早下床活動(dòng)，受到患者的普遍歡迎［1］，有效地解決了患者術(shù)后疼痛的問題。但由于鎮(zhèn)痛泵內(nèi)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物對迷走神經(jīng)的興奮作用和對胃腸、膀胱平滑肌的直接抑制作用，減弱了消化道、膀胱的推進(jìn)性蠕動(dòng)，導(dǎo)致腸胃積熱、胃腸傳導(dǎo)失司，致氣機(jī)郁滯、不能宣達(dá)，于是通降失常、傳導(dǎo)失職、糟粕內(nèi)停、不得不行，基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。如胃熱過盛、津傷液耗則腸失濡潤，脾肺氣虛則大腸傳送無力，肝氣郁結(jié)、氣機(jī)壅滯或氣郁化火傷津則腑失通利，腎陰不足則腸道失潤，腎陽不足則陰寒凝滯、津液不通，故皆可影響大腸的傳導(dǎo)而發(fā)為本病，從而引起術(shù)后胃腸功能、膀胱排尿的抑制作用等不良反應(yīng)，影響病人術(shù)后圍手術(shù)期的恢復(fù)。

術(shù)后湯可減輕腹脹，促進(jìn)腸道排氣，改善血液循環(huán)，同時(shí)可增加胃腸平滑肌的血流量，增強(qiáng)胃腸內(nèi)壁肌的張力及淋巴功能，使胃腸等臟器的分泌活躍，改善胃腸的蠕動(dòng)功能［2］。激活腸道內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸道激素的合成和釋放，從而使消化道的血流量增加，有利于胃腸功能的恢復(fù)。大黃的功效為瀉熱導(dǎo)滯、潤腸通便、涼血解毒，其藥性苦寒，歸脾、大腸、胃經(jīng);沉香的功效為行氣止痛、溫中止嘔，藥性為辛、苦、微溫，歸脾、大腸、胃經(jīng)，可有效地對抗術(shù)后阿片類麻醉藥所引起的抑制胃腸動(dòng)力，使胃腸功能延遲腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道副反應(yīng)［3］。本研究的結(jié)果表明，胃排空障礙(胃癌組)實(shí)驗(yàn)組0例，對照組7例，2組比較差別有高度顯著性(P＜0.01);腸麻痹(結(jié)腸癌組)實(shí)驗(yàn)組1例，對照組腸麻痹8例，2組比較差別有高度顯著性(P＜0.05)。

此外，術(shù)后湯對胃腸黏膜細(xì)胞質(zhì)膜有保護(hù)作用，其主要在于其胃、結(jié)腸吻合口黏膜細(xì)胞膜的穩(wěn)定功能［4］。木香調(diào)氣，烏藥順氣，沉香降氣，大黃、檳榔破氣行滯，這樣可穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜，抑制脂質(zhì)過氧化和中性粒細(xì)胞呼吸爆發(fā)，減少氧自由基生成，從而發(fā)揮對黏膜上皮細(xì)胞的廣泛保護(hù)作用，促進(jìn)吻合口的愈合能力。臨床實(shí)驗(yàn)證明，胃癌、結(jié)腸癌術(shù)后早期(第1天開始胃管注入湯)并不增加胃腸瘺的概率(P＞0.05)。本研究的結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間(結(jié)腸癌)明顯縮短，實(shí)驗(yàn)組肛門排氣時(shí)間為 78.10±7.10h，對照組為 118.70±10.48h，2組比較差別有高度顯著性(P＜0.05)。而該指標(biāo)是腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的主要標(biāo)志，而因?yàn)橛懈亻T排氣才可拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)飲食。而拔胃管時(shí)間(胃癌)，實(shí)驗(yàn)組為68.17±13.19h，對照組為97.55±11.74h，2組比較差別有高度顯著性(P ＜0.05)。

術(shù)后湯可提高膀胱黏膜中PGEl的含量。PGEl是有效的血管擴(kuò)張藥物，PGE激活腺苷酸環(huán)化酶可提高胞內(nèi) eAMP含量，抑制 ICAM-1(intercellular adhesion molecule1)、VECAM-l(vascular endotheliaLl ceU adhesionmolecule 1)等黏附分子表達(dá)，減少白細(xì)胞與血竇內(nèi)皮細(xì)胞的黏附和滲出，增加紅細(xì)胞的變形能力，抑制血小板聚集，從而改善膀胱血液流變學(xué)和血液微循環(huán)，前列腺素El能夠?qū)Y(jié)腸癌手術(shù)操作時(shí)造成的膀胱黏膜局部組織微循環(huán)障礙有改善作用［5］。術(shù)后湯中枳實(shí)的功效為破氣除痞、化痰消積，其藥性辛、苦、酸、溫，歸脾、大腸、胃和膀胱經(jīng);烏藥的功效為行氣止痛、溫腎散寒，藥性辛溫，歸腎、膀胱經(jīng)，可直接舒張膀胱血管平滑肌，降低管壁對縮血管物質(zhì)的敏感性，同時(shí)改善膀胱黏膜微循環(huán)［6］。本研究結(jié)果表明，尿潴留(結(jié)腸癌組)實(shí)驗(yàn)組1例，對照組8例，2組比較差別有高度顯著性(P＜0.01)。

綜上所述，術(shù)后湯可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，能夠有效預(yù)防腹部胃腸術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵引發(fā)的胃腸道副反應(yīng)。

［1］王祖謙.硬膜外麻醉與鎮(zhèn)痛對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的作用［J］.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2005，18:283-2851.

［2］Weisbmdt NW，Sussman SE，StewaIt JJ，et al.EBct of morphine suⅡhte on intestinal tmsit and myoelectric activity of tlle smaU intes2 tine of tIle mt［J］.Phacol Expner，2008，214:333-338.

［3］Kishimoto S，Sakon M，Umeshita K，et al.The inhibitory dfect of prostaglandin E1 on oxidative stress—induce hepa.tocyte injur)r evaluated by calpain 一 ¨activation［J］.Transpltation，2007，69(11):2314.

［4］李仲廉，主編.臨床疼痛治療學(xué)［M］.天津:科學(xué)技術(shù)出版社，2000:437.

［5］呂機(jī)生，顧磊，張美玲.曲嗎多嗎啡用于老年病人術(shù)后靜脈白控鎮(zhèn)痛的比較［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，3(9):695.

［6］應(yīng)雋.術(shù)后鎮(zhèn)痛與手術(shù)病人康復(fù)的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，15(4):214-215.