鐘騰猛 黃俊玲 曹聰 李廣志 黃贊松 蔣旗 王琛

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性彌漫性腹膜感染，起病隱匿，大多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，根據(jù)病理可分為滲出、粘連和干酪樣三種類型，臨床以粘連型最為多見，部分患者確診時(shí)常已形成腹腔內(nèi)器官?gòu)V泛粘連并出現(xiàn)不同程度的腸梗阻，外科手術(shù)治療困難。我們對(duì)2006年1月至2011年6月期間收治的結(jié)核性腹膜炎并粘連性不全腸梗阻36例患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn):①有腹膜外結(jié)核病史。②有典型結(jié)核毒血癥狀。③結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。④腹水檢查呈滲出液體，細(xì)胞數(shù)增高，以單核細(xì)胞增高為主，病原學(xué)檢查陽性。⑤有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等典型癥狀。⑥查體有腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或者消失;⑦X線檢查或腹部CT可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。

1.2 一般資料 觀察病例為2006年1月至2011年6月兩院普外科及消化內(nèi)科住院的結(jié)核性腹膜炎并粘連性不全腸梗阻患者，共72例。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組36例，男16例，女20例;年齡16～57歲，平均26歲;7例行剖腹探查及腹腔鏡探查見腹腔臟器廣泛粘連，取病理活檢確診，另29例為臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查或試驗(yàn)性抗結(jié)核治療診斷。治療組36例，男11例，女25例;年齡16～57歲，平均27歲;8例行剖腹探查及腹腔鏡探查見腹腔臟器廣泛粘連，取病理活檢確診，另28例為臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查或試驗(yàn)性抗結(jié)核治療診斷。外科探查15例均未能行粘連松解腸管排列或腸管切除手術(shù)。

1.3 輔助檢查 腹部X線檢查72例均見腸管擴(kuò)張等不全腸梗阻表現(xiàn)，胸片檢查72例發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核33例，腹部CT檢查28例均見腹膜增厚粘連及腸管擴(kuò)張表現(xiàn)，15例見不規(guī)則液平。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 72例紅細(xì)胞沉降率檢查增快59例，1:2000 PPD試驗(yàn)陽性54例，血結(jié)核抗體檢查陽性29例，病理證實(shí)15例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療

2.1 對(duì)照組予內(nèi)科常規(guī)治療 利福平及異煙肼靜脈給藥，鏈霉素肌內(nèi)注射、吡嗪酰胺研粉鼻飼抗結(jié)核治療，禁食，持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及對(duì)癥治療(包括解痙、止痛、止吐)等。

2.2 治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上用柴芍承氣湯經(jīng)胃管注入，處方柴胡 10 g，白芍 10 g，黃芩 10 g，枳實(shí) 10 g，厚樸 10 g，玄明粉(沖服)10 g，生大黃(后下)10 g。前5味中藥煮沸18 min后熄滅熱源，將生大黃加入浸泡2 min，之后倒出湯液，再加入玄明粉，冷卻后即可使用。

2.3 觀察指標(biāo) 胃腸功能恢復(fù)的觀察:每2 h詢問腹痛、腹脹和肛門排氣、排便情況，記錄腹痛消失、腹脹消失時(shí)間和肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間。

2.4 治療結(jié)果 治療組應(yīng)用柴芍承氣湯后，患者多于24～36 h內(nèi)恢復(fù)排便、排氣?；颊唠S著排便、排氣的恢復(fù)，腹痛、腹脹等癥狀明顯緩解乃至消失，全身情況逐漸改善。治療組平均排便、排氣恢復(fù)時(shí)間及腹痛、腹脹消失時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，見表1。7 d后復(fù)查X線腹平片示氣液平面消失，不完全性腸梗阻治愈。

表1 臨床觀察指標(biāo)

3 討論

從上世紀(jì)80年代起，由于人口遷移增多，免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和HIV感染增多，結(jié)核病，包括肺外結(jié)核的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家都有所增加。文獻(xiàn)資料顯示，每年增加結(jié)核患者6%［1］，至今結(jié)核病占我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静∷劳鲈虻牡谝晃?。腹部結(jié)核包括胃腸結(jié)核、腹膜炎和腸系膜淋巴結(jié)核。結(jié)核性腹膜炎占肺外結(jié)核的第6位，占腹部結(jié)核的31%～58%。在全球范圍結(jié)核性腹膜炎占全部結(jié)核病的0.1%～0.7%。結(jié)核性腹膜炎大多繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病灶，最常見的為肺結(jié)核與腸結(jié)核，其他還包括腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管、子宮內(nèi)膜結(jié)核、腎結(jié)核等;其感染途徑包括:①腹腔病灶直接蔓延，為主要感染途徑。②血行感染。結(jié)核性腹膜炎病理改變可表現(xiàn)為滲出、粘連和干酪樣為主的三種類型，以粘連型最為多見。

結(jié)核性腹膜炎由于結(jié)核桿菌和干酪樣物質(zhì)進(jìn)入腹膜腔引起腹膜腔的特異性炎性滲出增加，滲出液中含有較多的纖維蛋白原，纖維蛋白增加積液的黏稠度，并沉積于腹膜，使腹膜血管通透性降低，促進(jìn)成纖維細(xì)胞黏附、增殖，產(chǎn)生膠原蛋白和黏多糖，引起局部組織機(jī)化或發(fā)生腹膜粘連，導(dǎo)致腹腔形成包裹積液、腸粘連、腸梗阻等［2］。

結(jié)核性腹膜炎的化療參照肺結(jié)核、胸膜結(jié)核的治療方法已是共識(shí)。如合并腸梗阻治療上多以內(nèi)科保守治療為主，禁食、持續(xù)胃腸減壓、藥物對(duì)癥支持治療為主。單純內(nèi)科對(duì)癥治療往往效果不理想。腸梗阻屬于中醫(yī)學(xué)的腹脹、腹痛、腸結(jié)等范疇，與脾、痰濕、血瘀、邪毒關(guān)系密切。脾胃虛弱，不能升清降濁，痰濕內(nèi)生，邪毒內(nèi)侵，痰、毒、瘀互結(jié)，腸道壅塞，形成腫塊，腸失傳導(dǎo)，終致腑氣不通。治療上當(dāng)以健脾解毒、行氣通腑法為主。柴芍承氣湯方劑是在大承氣湯(由大黃、厚樸、枳實(shí)、玄明4藥組成)基礎(chǔ)上加柴胡、白芍、黃芩組成。試驗(yàn)表明，枳實(shí)含新橙酸苷及橙皮素衍生物，能提高血漿胃動(dòng)素水平及胃腸張力、蠕動(dòng)度，減輕腹痛［3］。大黃的主要成分是蒽醌類化合物，研究表明大黃素對(duì)腸道具有保護(hù)作用，近年來，中藥大黃在危急重病特別是胃腸道功能衰竭方面得到廣泛關(guān)注［4］;玄明粉系純硫酸鈉(Na2SO4·10H2O)結(jié)晶，內(nèi)服后硫酸鈉離子不易被腸黏膜吸收，存留于腸內(nèi)成為高滲溶液，使腸內(nèi)水分增加，引起機(jī)械刺激促進(jìn)腸蠕動(dòng)，鹽類對(duì)腸黏膜雖有化學(xué)刺激作用，但不損傷腸黏膜［5］;黃芩含黃芩苷、黃芩素及谷甾醇，有抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)作用，降低毛細(xì)血管通透性;枳實(shí)與黃芩通過抑制巰基酶，可減少抗原抗體反應(yīng)化學(xué)介質(zhì)的釋放［6］;厚樸有廣譜抗菌、增強(qiáng)胃腸道平滑肌張力的作用［7］;柴胡具有抗菌、利膽、調(diào)節(jié)消化道運(yùn)動(dòng)等作用［8］;白芍具有解痙、鎮(zhèn)痛作用［9］。所以柴芍承氣湯能作用于結(jié)核性腹膜炎合并不全腸梗阻的多個(gè)環(huán)節(jié)，在恢復(fù)胃腸道運(yùn)動(dòng)、抗菌和改善腸道缺血、抑制炎性細(xì)胞因子、抑制炎性介質(zhì)、減輕中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)均有相互增強(qiáng)作用。全方共奏健脾解毒、行氣通腑之功。對(duì)不全腸梗阻患者既可達(dá)到通腑止痛的目的，又可避免峻下傷正之嫌，攻補(bǔ)兼施，切中病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，治療組腹脹、腹痛消失時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，肛門排氣排便恢復(fù)時(shí)間，治療組遠(yuǎn)高于對(duì)照組。治療組住院時(shí)間縮短，，降低平均住院日，從而為患者節(jié)省了大批的住院費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Corbett EL，Watt CJ，Walker N，et al.Arch Intern Med，2003，163:1009-1021.

［2］張建，白婕，李志華，等.腹腔藥物灌注治療結(jié)核性腹膜炎的價(jià)值.中國(guó)普通外科雜志，2006，20(5):527-528.

［3］尹愛武，高鵬飛，麻黎偉.厚樸枳實(shí)配伍對(duì)大鼠胃動(dòng)力的影響.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17(15):175-177.

［4］閻兆平，陳曉理，張正.大黃與腸屏障.中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2001，12(7):411.

［5］熊輔信.臨床中藥辭典.昆明:云南科技出版社出版，1988:224-225.

［6］田玉玲，雷力民.IL-1和IL-6與急性胰腺炎相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)研究.臨床消化病雜志，2006，18(5):297-298.

［7］張啟榮，李莉，陳德森，等.厚樸、枳實(shí)、大黃、陳皮對(duì)兔離體胃底平滑肌運(yùn)動(dòng)的影響.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2008，15(4):279.

［8］顏嚴(yán)華.中藥學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:277.

［9］徐曉玉.中藥藥理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:52.