付俊明

重型顱腦傷合并嚴重腦挫裂傷、腦水腫、惡性顱內高壓是導致死殘的主要原因，病死率一直保持30% ～50%。手術減壓是其主要治療措施［1］，常規(guī)骨瓣開顱減壓術治療病死率及致殘率均很高，我們采用標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷取得良好臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準 有明確的頭顱外傷病史，GCS評分≤8，有單側或雙側瞳孔散大，肢體偏癱，病理反射陽性。CT顯示為:廣泛腦挫裂傷、硬膜下血腫、腦內血腫、外傷性蛛網膜下腔出血。既往無中樞神經系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等重要臟器嚴重疾患并功能衰竭者，并排除其他重要臟器損傷及失血性休克等合并傷。

1.2 臨床資料 本組病例來自2008年2月至2011年2月收治的重型顱腦傷97例，男65例，女32例;年齡19～69歲，平均43.8歲;打擊傷27例，墜落傷28例，道路交通傷42例。均為閉合性顱腦損傷，瞳孔無散大47例，瞳孔一側散大30例，瞳孔雙側散大20例;入院時GCS評分3～5分40例，6～8分57例。本組病例中廣泛腦挫裂傷27例、顱內多發(fā)血腫26例、急性腦內血腫合并腦挫裂傷24例、急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷30例。

1.3 方法

1.3.1 分組 將97例重型顱腦傷患者依據手術方式不同分為常規(guī)骨瓣組50例，標準大骨瓣組47例，兩組患者在年齡、性別、疾病程度上無差異，臨床具有可比性。

1.3.2 手術方法 標準大骨瓣組采用美國標準外傷大骨瓣開顱術的標準開顱，切口起自顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中點，向前延伸逐漸向矢狀線靠近到前額部發(fā)際;皮瓣向額顳部翻轉，肌肉瓣向顳部翻轉。采用游離骨瓣，向下盡量咬除蝶骨嵴及顳骨，顯露蝶骨平臺，盡量擴大顳底部的去骨范圍使骨窗大小約12 cm×15 cm，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2～3 cm，去除骨瓣。先自顳底或血腫較厚處切開1 cm切口，緩慢放出部分血性液體，再放射狀剪開硬膜，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬腦膜下血腫、腦內血腫，徹底止血，縫合懸吊四周骨窗邊之硬腦膜，取出的骨瓣視病情決定置回或棄除，硬腦膜邊沿和創(chuàng)面仔細止血，取顳肌筋膜或人工硬膜減張縫合硬腦膜，硬膜下常規(guī)放置引流管，全層縫合頭皮。

常規(guī)骨瓣對照組:根據血腫部位采取單側或雙側顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓法，骨窗68 cm。

1.3.3 觀察內容 對兩組病例進行手術后1、3、5 d進行腰椎穿刺，監(jiān)測并記錄兩組患者顱內壓。兩組病例進行隨訪6個月按格拉斯哥預后評分(GOS)比較療效。

1.3.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗處理數(shù)據，以P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 顱內壓觀察 對兩組病例進行手術后1、3、5 d進行腰椎穿刺，監(jiān)測并記錄兩組患者顱內壓(mmH2O柱)，具體見表1。

2.2 臨床效果 兩組病例進行隨訪6個月按格拉斯哥預后評分(GOS)［2］比較療效。兩組死亡11例，植物生存12例，重殘18例。具體見表1。

表1 兩組顱內壓檢測(±s)

表1 兩組顱內壓檢測(±s)

注:經統(tǒng)計學分析，兩組顱內壓檢測比較P＜0.05，有統(tǒng)計學差異

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表2 兩組臨床效果(n，%)

3 討論

重型顱腦損傷治療中，有效地降低并控制顱內高壓是控制病情、保存神經功能、改善患者預后的關鍵。惡性顱內壓增高，短時間內急進性顱內壓增高，顱內代償機制耗竭時一切保守治療措施不起作用時，此時必須進行去骨瓣減壓。

傳統(tǒng)的減壓是額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于小骨窗，根據挫裂傷和血腫的部位決定骨瓣位置和大小，由于骨窗面積較小，減壓不徹底，膨出腦組織易在骨窗緣嵌頓，形成切口疝，致腦組織缺血壞死，不能充分暴露額極、顳極以及顱腦底部，難以徹底清除壞死組織及進行確切止血，并且減壓十分有限，容易導致惡性腦水腫，誘發(fā)腦疝。

美國加州大學洛杉機分校醫(yī)學院神經外科DONALDBECKER教授等［3］主張采用標準外傷大骨瓣(stadardlarge trauma craniotomy)治療急性幕上顱內血腫、腦挫裂傷、惡性顱內高壓以來，在世界范圍內得到廣泛的應用。標準大骨瓣有足夠大的骨窗范圍，擴大了顱內腔容積，使腦組織向骨窗方向膨出，代償顱內高壓。同時，骨窗位置底，近顱中窩底部，必要時咬除部分蝶骨嵴，從顳葉底部減壓，直接解除腦疝對腦干的壓迫，使顳葉溝回疝復位，恢復腦干功能。應用大骨瓣減壓能降低顱內壓，改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損害。咬除顳骨至顱底，充分暴露顱前窩及顱中窩，能對顱底的出血灶獲得較好的視野進行徹底止血，并能對腦脊液漏進行填塞和修補。骨窗大且位置低，顳葉底面減壓充分，同時咬除蝶骨棘，解除側裂靜脈壓迫，促進靜脈回流，減輕腦腫脹，有利于腦疝自行復位，能夠有效打開側裂池、顱底諸池，釋放血性腦脊液，減輕血管痙攣［4］。

大骨瓣減壓采用帽狀腱膜、顳肌筋膜及人工硬膜進行硬膜腔減張縫合，重建顱腔硬腦膜生理屏障，可避免腦組織切口疝形成，防止術后硬膜外滲血進入蛛網膜下腔，減少術后大腦皮層與皮下組織的粘連，從而降低外傷性癲癇、腦積水、腦脊液切口漏及顱內感染發(fā)生率，同時可減少過度腦膨出帶來的腦移位。

大骨瓣手術創(chuàng)傷大、操作時間長、出血多，早期可引起遲發(fā)性血腫及局部水腫的加劇，后期可有腦軟化、萎縮、積液、腦穿通畸形、腦積水及癲癇等并發(fā)癥，腦膨出可造成腦移位、變形、扭曲，增加神經缺損等缺點［5］。

通過對兩組病例進行觀察，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷顱內壓下降顯著，減壓充分，保護腦組織，并且能夠對顱腦損傷原發(fā)部位進行徹底治療，可以顯著的降低病死率及致殘率。

［1］董偉.50例重度顱腦損傷大骨瓣開顱手術探討.重慶醫(yī)學，2009，38(10):1237-1238.

［2］江基堯，朱誠，羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學.第2版.第二軍醫(yī)大學出版社，2004:89.

［3］江基堯.介紹一種國外臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術.中華神經外科雜志，2009，14(6):381.

［4］胡群亮，梁晉，張賽.改良外傷大骨瓣開顱減壓術在重型顱腦創(chuàng)傷中的應用.武警醫(yī)學院學報，2010，15(6):557-559.

［5］梁思泉，只達石.重型顱腦創(chuàng)傷患者大骨瓣減壓手術的意義.中國現(xiàn)代神經疾病雜志，2010，15(3):199-201.