張永祥

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組均為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死52例(64髖)，男38例，女14例;年齡23～47歲。左側(cè)22例，右側(cè)18例，雙側(cè)12例。根據(jù)世界骨循環(huán)研究學(xué)會(ARCO)的國際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)［1］:Ⅰ期24髖，Ⅱ期34髖，ⅢA期6髖。病史:有酗酒史16例，激素用藥史14例，誘因不明22例。術(shù)前均有患側(cè)髖關(guān)節(jié)酸痛不適，伴有不同程度的活動受限和跛行等癥狀。所有患者均經(jīng)X線和CT檢查，部分經(jīng)MRI檢查，表現(xiàn)為股骨頭外形完整，軟骨下骨可見骨硬化及囊性改變。將本組患者隨機分為觀察組和對照組各26例。觀察組采用髓芯減壓、髂骨髓干細(xì)胞移植+中藥治療;對照組采用中藥+皮牽引治療。

1.2 觀察組治療方法

1.2.1 髂骨髓干細(xì)胞(BMSCs)的采集、分離與鑒定 麻醉后，取平臥，雙下肢置于牽引床上，消毒鋪巾。于髂前上棘處用帶針芯的直骨穿刺針抽取骨髓血，每10 ml血中含2 ml肝素鹽水，單側(cè) 100 ml，雙側(cè) 200 ml，經(jīng)2000r/min 梯度離心 20 min，獲得干細(xì)胞懸液10～20 ml，計數(shù)有核細(xì)胞達到1×109/ml，吸取少量細(xì)胞懸液，革蘭氏染色鏡檢確認(rèn)無污染后即可進行移植。1.2.2 髓芯減壓 干細(xì)胞采集結(jié)束后，于患側(cè)大粗隆下方作一3～4 cm手術(shù)切口，以5.1 mm的鉆頭開孔，然后根據(jù)X線片、CT或MRI及術(shù)前C型臂X線機透視預(yù)先設(shè)計的骨硬化及囊性變區(qū)域的方向、位置、深度，用2～3枚2 mm克氏針作為導(dǎo)針自開孔處沿頭頸方向扇形打入，直達股骨頭軟骨下病變部位，再以4.5 mm空心鉆沿導(dǎo)針鉆入至病變部位(約關(guān)節(jié)面下0.5～1.0 cm)。用小角度刮匙伸入髓芯減壓孔道內(nèi)刮除壞死組織，可見刮出的白色質(zhì)硬的壞死骨組織，至出血較明顯時，說明刮匙已透過股骨頭壞死區(qū)屏障到達新鮮骨組織。

1.2.3 髂骨髓干細(xì)胞(BMSCs)移植 將骨穿刺針沿髓芯減壓通道置入，拔出針芯，空針抽凈殘存血，將干細(xì)胞懸液注入，拔出穿刺針，骨蠟封口。沖洗后皮膚縫合2針，加壓包扎。術(shù)后3個月內(nèi)禁止負(fù)重行走，6～9個月根據(jù)影像學(xué)資料決定是否改用單拐保護至術(shù)后1年，期間避免劇烈活動及過度負(fù)重，在恢復(fù)期間加強髖關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

1.2.4 中藥

1.2.4.1 方劑 Ⅰ號方:雙花30 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g，當(dāng)歸 10 g，陳皮 10 g，穿山甲 10 g(先煎)，乳香 6 g，沒藥 6 g，大黃 10 g，浙貝10 g，敗醬草10 g，甘草8 g，公英10 g，蚤休10 g，水煎服，1劑/d;Ⅱ號方:熟地9 g，丹皮 9 g，山萸肉 10 g，云苓9 g，丹皮 9 g，澤瀉 9 g，杜仲9 g，川斷9 g，獨活9 g，冬蟲夏草3 g，水煎服，1 劑/d。

1.2.4.2 用法 水煎服至500 ml，分2次服用，1劑/d。

1.3 對照組治療方法 對照組采用中藥+皮牽引治療。同樣3個月內(nèi)禁止負(fù)重行走，6～9個月根據(jù)影像學(xué)資料決定是否改用單拐保護至術(shù)后1年，期間避免劇烈活動及過度負(fù)重，在恢復(fù)期間加強髖關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

觀察組26例(32髖)隨訪6～30個月，平均20個月。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分對治療前及治療后關(guān)節(jié)功能進行評估(見表1):治療前平均(56.6±4.86)分，治療后為(83.8±7.36)分，優(yōu) 11髖，較好 15髖，良 4髖，差 2髖，優(yōu)良率93.7%?；颊咛弁吹玫矫黠@緩解，站立行走正常，髖關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，無感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，X線片示股骨頭壞死區(qū)及壞死周圍硬化帶明顯改善，無股骨頭進一步塌陷現(xiàn)象。CT示股骨頭輪廓清晰，囊性變顯著減小或消失，骨密度均勻，關(guān)節(jié)間隙正常。對照組治療前平均(58.3±6.13)分，治療后為(75.1±3.48)分，優(yōu)5髖，較好8髖，良7髖，差12髖，優(yōu)良率62.5%。觀察組治療后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分顯著高于對照組。經(jīng)過SPSS 13.0統(tǒng)計，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組療效明優(yōu)于對照組。

表1 Harris髖關(guān)節(jié)功能評分治療前后關(guān)節(jié)功能評估

3 討論

髓芯減壓術(shù)被廣泛應(yīng)用于ONFH的早中期治療。通過髓芯減壓，4.5 mm空心鉆多次直達病變區(qū)域，可以打通硬化帶，降低頭內(nèi)高壓，減壓深度達軟骨下骨，又可充分清除死骨。短期效果有利于血管沿孔道長入，促使壞死區(qū)新生骨的爬行替代。觀察組采用直徑5.1 mm鉆頭開孔，4.5 mm空心鉆呈扇形、沿導(dǎo)針分別打入病灶部位，不影響股骨頭的強度。減壓可靠，有效緩解疼痛癥狀。

髂骨髓干細(xì)胞(BMSCs)具有分化為成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞等細(xì)胞潛能，因而對促進骨修復(fù)有潛在的治療作用。其治療ONFH的有效性體現(xiàn)在:①提供成骨細(xì)胞，這是骨修復(fù)的必備條件。②骨髓基質(zhì)細(xì)胞分泌促進血管生成的細(xì)胞因子，有利血管生成增加。③骨髓中也包含BMP-2，有促進骨修復(fù)作用。自體干細(xì)胞(BMSCs)移植治療ONFH的手術(shù)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，制定了以2×106的細(xì)胞數(shù)量植入塌陷前期ONFH等指南［2］，手術(shù)適應(yīng)證包括:ARCO分期Ⅰ期、Ⅱ期、ⅢA期，年齡≤55歲，白細(xì)胞≥4000個/mm3，無貧血，無凝血障礙及無全身及局部感染。細(xì)胞采集過程中要抗凝處理，要防止被污染。移植的細(xì)胞經(jīng)檢測均符合要求。

中藥Ⅰ號方以清熱解毒，活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛為主。重用雙花，輔以敗醬草、公英及蚤休清熱解毒，浙貝清熱散結(jié)，防風(fēng)、白芷疏散外邪，使熱毒從外透解;當(dāng)歸、乳香、沒藥及大黃活血散瘀，消腫止痛;穿山甲通行經(jīng)絡(luò);陳皮理氣，甘草化毒和中。適用于股骨頭壞死早中期，以長年大量飲酒，長期使用激素，熱毒內(nèi)聚，蘊蒸筋骨，氣血運行不暢的患者為主。Ⅱ號方為輔:以滋補肝腎，強筋續(xù)骨，行血止痛為治療要點。由六味地黃湯加減而成，六味地黃湯以腎、肝、脾三陰并補而重在補腎陰，方中補中有瀉，三補的藥量大于三瀉;杜仲、續(xù)斷、獨活及冬蟲夏草，補肝腎，強筋骨，行血脈，適用于股骨頭壞死中晚期，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)的患者。

髓芯減壓、髂骨髓干細(xì)胞移植+中藥治療ONFH，適用于ARCO分期中的Ⅰ期、Ⅱ期。尤其是壞死面積較小，股骨頭無塌陷，早期效果良好，長期效果有待進一步觀察。

［1］郭宇寧，衛(wèi)小春.股骨頭缺血性壞死的分期.實用骨科雜志，2007，13(9):535-540.

［2］Hernigou P，Poignard A，Manicom O，et al.The use of percutaneous autologous bone marrow transplantion in nonunion and avascular necrosis of bone.J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(7):896-902.