向忠羅

湖南省溆浦縣人民醫(yī)院普外科，湖南溆浦 419300

腹腔鏡下灌洗引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

向忠羅

湖南省溆浦縣人民醫(yī)院普外科，湖南溆浦 419300

目的 探討腹腔鏡下腹腔灌洗引流術(shù)（LPLD）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的臨床療效。 方法 回顧性分析本院30例重癥胰腺炎患者的臨床資料，其中15例患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療為對照組，15例采用腹腔鏡下灌洗、引流治療作為觀察組，比較效果。 結(jié)果 對照組手術(shù)時間為（152.5±28.5）min、住院時間（10.5±4.5）d、術(shù)后拔管時間（8.5±4.2） d、術(shù)中出血量為（455.1±300.7） mL；觀察組手術(shù)時間（210.2±48.7） min、住院時間（7.6±2.7）d、術(shù)后拔管時間（5.8±2.5） d、術(shù)中出血量（336.5±270.2） mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者體溫恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、器官功能（心、肺、腎）恢復(fù)時間均明顯短于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 LPLD相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，同時縮短器官恢復(fù)時間，保護(hù)器官功能。

重癥急性胰腺炎；腹腔鏡；灌洗引流；療效觀察

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫形成的局部并發(fā)癥或兩者兼有[1]，其病情非常兇險、術(shù)后容易感染、并發(fā)癥多，同時病死率高[2]，患者一般內(nèi)環(huán)境極不穩(wěn)定，給手術(shù)帶來很大隱患和危險，同時手術(shù)也將再次影響到患者內(nèi)環(huán)境。腹腔灌洗引流術(shù)（laparoscopic peritoneal lavage and drainage，LPLD）正是因為具有微創(chuàng)的優(yōu)勢為重癥急性胰腺炎的治療提供新的方向，本院對15例重癥急性胰腺炎患者采用LPLD治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科于2010年1月～2012年1月收治30例重癥急性胰腺炎患者，所有患者白細(xì)胞、血尿淀粉酶均升高，按入院順序隨機分為對照組和觀察組，每組各15例，其中，對照組男 8 例，女 7 例，平均年齡（58.5±4.8）歲，血糖升高 12 例，血鈣升高10例；觀察組男6例，女9例，年齡 45～64歲，平均年齡（57.8±6.1）歲，血糖升高13例，血鈣升高11例。兩組患者的一般資料與APACHE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)指征

參照2007年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有病例經(jīng)B超、CT、MRI證實為急性胰腺炎。急性胰腺炎進(jìn)行手術(shù)治療的指征按第7版《外科學(xué)》：（1）不能排除其他急腹癥時；（2）胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；（3）經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化；（4）爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能糾正；（5）伴膽總管梗阻或膽道感染者；（6）合并胰腺假性囊腫。關(guān)于膽源性胰腺炎的處理：伴有膽總管下端梗阻或膽道感染的重癥急性胰腺炎，進(jìn)行急診或早期手術(shù)，在本組資料中為了比較的合理性，筆者排除了膽源性胰腺炎病例。

1.3 手術(shù)方法

觀察組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉。于臍上 0.5～1.0 cm置入氣腹針建立人工氣腹，氣腹壓為16～17 mm Hg，主操作孔在劍突下 3～4 cm處建立，2個輔助操作孔分別置放在左、右鎖骨中線肋緣下3 cm處左右；如腹腔、盆腔內(nèi)有積液應(yīng)仔細(xì)吸盡，然后復(fù)用0.9%氯化鈉溶液沖洗，直至吸出的液體清亮。將患者胃牽向上方，橫結(jié)腸牽向下方，顯露胃結(jié)腸韌帶。充分顯露小網(wǎng)膜囊和胰腺，使用電刀或超聲刀，沿胃大彎逐次斷離胃結(jié)腸韌帶，注意要經(jīng)過無血管區(qū)進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。吸盡囊內(nèi)積液，再次用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗。如胰腺腫脹明顯并伴組織感染、壞死，應(yīng)行胰腺壞死組織清除術(shù)，并用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，吸盡腹腔內(nèi)液體后，最后在小網(wǎng)膜囊、膈下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝放置硅膠引流管，從左、右下腹引出并固定縫合切口結(jié)束手術(shù)[4]。對照組：開腹手術(shù)，取右側(cè)臥位，在左側(cè)肋緣下作一長為25～30 cm的斜形切口 ，按順序分離腹壁各層，進(jìn)入腹腔后立即吸凈腹腔積液同時進(jìn)行沖洗，暴露胰腺，進(jìn)行胰包膜松解或胰壞死組織清除，多管引流方法和部位與腹腔鏡組相同。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者的住院時間、術(shù)后拔管時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05），結(jié)果見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 例數(shù)（n） 手術(shù)時間（min）住院時間（d）術(shù)后拔管時間（d）術(shù)中出血量（mL）對照組觀察組15 15 152.5±28.5 210.2±48.7*10.5±4.5 7.6±2.7*8.5±4.2 5.8±2.5*455.1±300.7 336.5±270.2*

2.2 兩組患者臨床體征比較

觀察組患者體溫恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、器官功能（心、肺、腎）恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表 2。

表2 兩組患者臨床體征比較（±s，d）

表2 兩組患者臨床體征比較（±s，d）

注：與對照組比較，*P<0.05

組別 體溫恢復(fù)時間腸鳴音恢復(fù)時間器官恢復(fù)時間心肺腎對照組觀察組5.2±1.7 2.2±1.3*5.1±1.5 2.9±1.2*4.7±1.5 1.8±1.1*5.9±3.3 3.2±2.5*7.7±3.2 3.2±1.8*

3 討論

SAP早期含有大量豐富胰酶和血管活性物質(zhì)的體液在小網(wǎng)膜囊、胰周、胰腺內(nèi)、腹腔內(nèi)及腹膜后間隙形成無囊壁包裹的液體積聚，造成急性液體積聚，其發(fā)生率為 30%～50%，可繼發(fā)腹內(nèi)高壓、胰腺感染、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫，并可引起多器官功能衰竭，造成嚴(yán)重后果[5]。傳統(tǒng)的 SAP開腹清除胰腺壞死組織和滲液的手術(shù)方式破壞了機體的防御功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必然會加重機體的應(yīng)激程度、導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)，增加腹腔感染的機會 ，從而增加多器官功能衰竭的發(fā)生率和病死率[6]，而腹腔灌洗、引流治療能夠早期稀釋腹腔滲出胰酶，減少機體胰酶的吸收，同時減少炎癥因子的濃度，控制炎癥介質(zhì)的瀑布級聯(lián)反應(yīng)以及遠(yuǎn)隔臟器的損傷，有效地減少了腹腔內(nèi)感染、胰腺膿腫及胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時降低了胰腺假性囊腫的發(fā)生率[7-8]。

關(guān)于腹腔鏡治療手術(shù)指征，隨著SAP病情進(jìn)展，腹腔內(nèi)炎癥的加重，臟器粘連將會越來越重，導(dǎo)致腹腔鏡操作也愈加困難，直接結(jié)果是無法充分暴露胰腺，無法充分引流，最終導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，所以應(yīng)在SAP早期進(jìn)行腹腔鏡操作，同時有助于阻止病情的發(fā)展。筆者認(rèn)為其手術(shù)指征為：（1）臨床診斷明確，持續(xù)高熱，生命體征不穩(wěn)者，且為非膽源性SAP或無急診膽道探查手術(shù)指征；（2）腹膜炎體征逐漸加重、范圍逐漸擴(kuò)大者，如B超或CT提示腹腔滲出較多；（3）腹內(nèi)壓明顯升高，腹脹嚴(yán)重者；（4）腹腔穿刺為血性腹水者。應(yīng)當(dāng)指出，盡管手術(shù)指征相對放寬，但對患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，全身情況差，不能耐受氣腹及全身麻醉打擊者不能冒然進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)當(dāng)遵循客觀情況。

在本實驗中，觀察組住院時間為（7.6±2.7）d、術(shù)后拔管時間為（5.8±2.5） d、術(shù)中出血量為（336.5±270.2） mL；對照組住院時間為（10.5±4.5） d、術(shù)后拔管時間為（8.5±4.2）d、術(shù)中出血量為（455.1±300.7）mL，觀察組住院時間、術(shù)后拔管時間和術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明腹腔鏡下灌洗引流用于重癥急性胰腺炎的治療，手術(shù)組織損傷小、對機體血流動力學(xué)影響小、術(shù)后恢復(fù)快，有助于減輕患者的痛苦；觀察組手術(shù)時間為（210.2±48.7）min，對照組手術(shù)時間為（152.5±28.5）min，觀察組手術(shù)時間明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），筆者考慮這與腹腔鏡下行灌洗用于重癥急性胰腺炎的治療引流操作復(fù)雜、技術(shù)要求高等有關(guān)。在臨床體征方面，觀察組患者體溫恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、器官功能（心、肺、腎）恢復(fù)時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明腹腔鏡下灌洗引流用于重癥急性胰腺炎的治療對生命體征、機體胃腸道和各組織器官影響小，手術(shù)較為安全、可靠，有利于機體術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，筆者認(rèn)為腹腔鏡下腹腔灌洗引流術(shù)為重癥急性胰腺炎患者的治療帶來新的方式，具有組織損傷輕、對血流動力學(xué)影響小、術(shù)后恢復(fù)快、對靶器官損傷輕微、患者痛苦小、安全等優(yōu)點，但其操作復(fù)雜，對技術(shù)水平要求高，尚有很多值得我們共同深入探索的問題，如更好的把握手術(shù)時機等，同時也需要大樣本的研究進(jìn)一步證實這種治療方案的遠(yuǎn)期效果。

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Curative effects of laparoscopic lavage and drainage in the treatment of severe acute pancreatitis

XIANG Zhongluo
General Surgery Dpartment,Xupu People′s Hospital of Hu'nan Province,Xupu 419300,China

Objective To investigate the clinical effect and prognosis of laparoscopic peritoneal lavage and drainage(LPLD)on severe acute pancreatitis (SAP).Methods Retrospective analyzed of 30 cases of severe pancreatitis patients with the clinical data,including 15 cases with traditional open operation treatment as the control group,15 cases treated by laparoscopic lavage,drainage treatment as the observation group,the effect was compared.Results The operation time was(152.5±28.5)min,hospitalization time was (10.5±4.5)d,postoperative extubation time was (8.5±4.2)d,bleeding during operation was(455.1±300.7)mL in the control group;The operation time was(210.2±48.7)min,hospitalization time was(7.6±2.7)d,postoperative extubation time was(5.8±2.5)d,the amount of intraoperative blood loss(336.5±270.2)mL in the observation group,the difference had statistical significance(P<0.05);The temperature recovery time,borborygmus recovery time of organ function (heart,lung,kidney)recovery time in the observation group was shorter than those in control group (P<0.05).Conclusion LPLD can obvious improve the clinical symptoms of SAP,shorten the hospitalization time，reduce the hospitalization expenses and decrease the incidence rate of complications.

Severe acute pancreatitis;Laparoscope;Peritoneal lavage;Curative effects

R576

A

1674-4721（2012）08（c）-0062-03

2012-05-10 本文編輯：林利利）