何煜舟 汪云開 祝 晨 蔣旭宏 徐 華 陳 瑜 陳 珺 黃小民

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

膿毒癥是臨床危急重癥，在急診科和ICU的患病率高達(dá)28.6%［1］。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率約為0.3%，患者中老年人的死亡率大約是30%～40%，雖然經(jīng)過積極地抗感染、液體復(fù)蘇及相關(guān)臟器的功能支持治療，但總體死亡率仍居高不下［2］。本實(shí)驗(yàn)通過中醫(yī)辨證施治，觀察對膿毒癥初期患者主要中醫(yī)臨床癥狀的干預(yù)，為中醫(yī)藥參與治療初期膿毒癥提出了新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2007年1月至2011年7月急診或ICU等住院患者106例，隨機(jī)分兩組。對照組50例，男性29例，女性21例；年齡19～75歲；治療組56例，男性33例，女性23例；年齡20～74歲。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］根據(jù)2001年在美國重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會和美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）主辦的國際共識會議上確定的膿毒癥診斷新標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)為氣營兩燔證：高熱持續(xù)不退，煩躁，神昏，惡心嘔吐，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。毒瘀營血證：高熱或神昏，或疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，出血，便秘，腹部脹滿，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦。熱損氣陰證：身熱驟降，煩躁不安，顴紅，神疲氣短，汗出，口干不欲飲，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。正虛毒陷證：神昏，喘急，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，舌淡苔白。排除年齡＞75周歲者；有心血管、肝、腎、肺、腦和造血系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷者；惡性腫瘤患者；HIV感染者；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦死亡；合并各類型精神??；對本中藥組方中的成分過敏者。

1.3 治療方法 對照組治療方案包括：根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素；積極補(bǔ)充血容量，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充各種維生素；積極治療原發(fā)?。桓鶕?jù)病情進(jìn)行相應(yīng)器官功能支持；氧療；重癥監(jiān)護(hù)。治療組加用中醫(yī)辨證治療，氣營兩燔證21例方選清瘟敗毒飲加減；毒瘀營血證20例方選桃仁承氣湯合犀角地黃湯加減；熱損氣陰證9例方選清營湯加減；正虛毒陷證6例方選生脈散合四逆湯加減。水煎服，每日1劑。兩組療程均為7 d。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后記錄患者中醫(yī)癥狀總積分及APACHEⅡ評分。療效指數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100%。臨床痊愈：n≥90%。顯效：n≥70%，＜90%。進(jìn)步：n≥30%，＜70%。無效：n＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，等級資料用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示治療組總有效率高于對照組（P<0.01）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及APACHEⅡ評分比較 見表2。兩組治療后中醫(yī)癥狀積分及APACHEⅡ評分均明顯降低（P<0.01），治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及APACHEⅡ評分比較（分，）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分及APACHEⅡ評分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 中醫(yī)癥狀積分 APACHEⅡ評分治療組 治療前 15.87±2.62 16.21±2.47（n＝56） 治療后 5.06±1.17*△ 9.48±2.23*△對照組 治療前 15.63±2.45 15.32±1.86（n＝50） 治療后 6.49±1.24* 11.84±2.29*

3 討 論

膿毒癥是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），其病原體包括細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒等，是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是最重要的死亡原因之一，病證來勢兇猛，病情進(jìn)展迅速，臨床治療困難。由于中西醫(yī)在本病的治療上各有優(yōu)勢和局限性，因此，采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的方法，可以取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，更好地達(dá)到最終治療目的。

根據(jù)膿毒癥的臨床特點(diǎn)，其中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)為火毒熾盛，由氣傳營入血，內(nèi)攻臟腑，熱與血結(jié)，瘀熱釀毒，傷陰損陽，正不勝邪，而致邪毒內(nèi)閉，陽氣外脫；或因外傷、產(chǎn)傷等氣血虛損，不能充盈脈道，血行緩慢而夾瘀；無論是瘀熱阻絡(luò)還是血虛夾瘀，均導(dǎo)致氣血失調(diào)，血流瘀滯，瘀毒互阻脈道，脈絡(luò)失和。此毒既有外來者，來自六淫之邪，時(shí)疫之氣，又有內(nèi)生者，來自體內(nèi)水精代謝失常。因膿毒癥是疾病發(fā)展過程中的一個(gè)嚴(yán)重階段，且以實(shí)證居多，故治療應(yīng)以清熱涼血解毒，活血行瘀通絡(luò)為原則。

本課題主要選取清瘟敗毒飲配合西醫(yī)常規(guī)手段治療膿毒癥。藥理研究表明，該方具有解熱、拮抗血小板凝聚、降低血液黏度、抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、保肝、解毒、強(qiáng)心、利尿等作用。桃仁承氣湯方中桃仁破血祛瘀，大黃下瘀泄熱，二藥合用，瘀熱并泄；桃仁如配紅花則入血分而逐瘀行血，且桃仁可潤腸通便、緩瀉腑熱；芒硝泄熱軟堅(jiān)，助大黃下瘀泄熱；當(dāng)歸、芍藥既活血又養(yǎng)血，芍藥和營泄熱，牡丹皮涼血散血；大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟，桃仁配大黃，更顯通里攻下、清熱解毒、涼血行瘀的功效。大黃可保護(hù)胃腸黏膜屏障，排除細(xì)菌和毒素，避免或減輕膿毒癥發(fā)生發(fā)展的腸道機(jī)制。犀角清熱涼血解毒，配生地黃既可解血中熱毒而止血，又可生津益陰。芍藥、丹皮同助犀、地以奏涼血散血、清熱解毒之效。藥理研究亦表明地黃、當(dāng)歸、芍藥有抗體內(nèi)外血栓形成，改善微循環(huán)，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及調(diào)節(jié)炎性因子的作用［4］。清營湯有清營解毒，透熱養(yǎng)陰的功用，具有明顯的解熱、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化作用［5］。生脈散可益氣養(yǎng)陰、斂汗生脈，對內(nèi)毒素所致小鼠SIRS和多臟器功能衰竭綜合征具有顯著的保護(hù)作用［6］。其保護(hù)機(jī)制可能與降低內(nèi)毒素水平和減少腫瘤壞死因子-α分泌有關(guān)。四逆湯具有溫中祛寒、回陽救逆之效，有強(qiáng)心、抗休克、保護(hù)受損傷心血管系統(tǒng)、抗血脂及對病理狀態(tài)下的機(jī)體有免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用［7］。

本研究結(jié)果顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合治療有助于改善膿毒癥患者的臨床療效，改善癥狀及生理指標(biāo)，值得臨床進(jìn)一步研究。

［1］江其敏，黃攻.中醫(yī)醫(yī)院住院患者膿毒癥臨床特點(diǎn)的研究［J］.北京中醫(yī)，2007，26（4）：206-207.

［2］Lamping N，Dettmer R，Schroder NW，et al.LPS-binding protein protects mice from septic shock caused by LPS or gramnega-tivebacteria［J］.JC lin Invest，1998，101（10）：2065-2071.

［3］姚詠明，盛志勇.膿毒癥定義和診斷的新認(rèn)識［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，1（6）：321-324

［4］金衛(wèi)，晏菊姣.古方四物湯的藥理研究進(jìn)展［J］.廣東藥學(xué)，2004，14（1）：64-66.

［5］張保國，程鐵鋒，劉慶芳.清營湯藥效及現(xiàn)代臨床運(yùn)用［J］.中成藥，2009，31（11）：1741-1744.

［6］劉明偉，蘇美仙，黃青青.膿毒癥抗炎治療現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，18（9）：682-685.

［7］劉平，葛迎春，馬天舒.四逆湯類方藥理研究進(jìn)展［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（2）：248-251.