袁 淵 王陸軍 薛博瑜

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；2.江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

門靜脈高壓癥（PHT）是臨床常見病、多發(fā)病，是肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)，由此引起的上消化道出血及腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥［1-2］，是其引起高死亡率的主要原因。已證實(shí)加味瓜蔞散可有效降低門脈壓［3］，但其對血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的影響目前尚無報(bào)道。筆者研究加味瓜蔞散對PHT患者血流動力學(xué)影響的同時，檢測治療前后血漿VEGF水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇江蘇省南通市第三人民醫(yī)院2006年3月至2011年3月確診的97例乙型肝炎肝硬化PHT的住院患者97例，其中男性52例，女性45例；平均年齡（46.50±22.30）歲；平均病程（7.30±4.80）年。均符合2000年9月西安全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并行B超檢查門靜脈寬≥1.4 cm，和（或）脾靜脈寬＞1.0 cm者。按肝功能Child-Pugh分級，A級18例，B級63例，C級16例。少數(shù)近期內(nèi)使用血管活性藥物如普奈洛爾、硝酸酯類及利尿劑者停藥1周以上，待各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定后再進(jìn)行觀察。所有患者無或者有少量腹水，排除上消化道出血、肝性腦病、腹腔感染、PT＞24 s、Tbil＞34.2μmol/L，以及未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。隨機(jī)分為治療組49例和對照組48例，兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)護(hù)肝、降酶等對癥治療（復(fù)方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、維生素K1、腺苷蛋氨酸等），治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用加味瓜蔞散（瓜蔞、紅花各2 g，生牡蠣 0.5 g，三七、白術(shù)各3 g，郁金、炙甘草各1 g，江陰天江藥廠提供，顆粒劑）每次1劑，每日2次。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加予心得安10 mg口服，每日3次。兩組均以2個月為1療程。分別在治療開始當(dāng)天及治療結(jié)束后1 d清晨空腹抽取肘靜脈血，常溫下離心分離血清，-70℃保存。

1.3 觀察項(xiàng)目 （1）VEGF檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），試劑盒購自美國A&D公司，ELISA操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。采用全自動酶標(biāo)儀進(jìn)行比色定量分析，血清VEGF正常參考值為91～103 pg/mL。（2）血流動力學(xué)檢測使用彩色多普勒超聲分別于治療前、后測得門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流速度，計(jì)算出門靜脈血流量。具體檢查方法：在上午空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行檢查，探頭頻率為3.5 kHz，患者取仰臥位，探查門靜脈主干，取樣長度為2 cm，取樣線與血流夾角<60°，檢查時患者暫時屏氣，同一患者每次受檢時，取樣線與血流夾角保持相同。計(jì)算公式：Q=πR2·V·60。其中Q為血流量，R為靜脈半徑（D／2），V為平均血流速度，乘以60表示每分鐘血流量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VEGF水平比較 見表1。結(jié)果示兩組治療后VEGF水平均明顯下降（P＜0.05或0.01），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VEGF水平比較（pg/mL，）

表1 兩組治療前后VEGF水平比較（pg/mL，）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后治療組 48 158.46±51.24 52.41±36.28**△對照組 49 163.83±62.88 85.75±60.12*

2.2 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 見表2。兩組治療后門靜脈內(nèi)徑、血流量均有明顯改善（P<0.05），治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）；血流速度兩組均無明顯改善（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

組 別 血管內(nèi)徑（mm）血流速度（cm/s）血流量（mL/min）治療組 治療前 2395.65±1576.26（n=48） 治療后 1618.84±1014.22*△對照組 治療前 2441.25±1548.39 14.86±1.02 22.83±14.98 12.92±1.54*△ 22.16±14.13 14.79±1.14 22.83±14.98（n=49） 治療后 2019.67±1167.42*13.81±1.48* 21.21±15.13

3 討 論

肝硬化是由于炎癥損傷、肝細(xì)胞缺血缺氧以及肝細(xì)胞再生，反復(fù)不斷的損傷修復(fù)而形成，血管生成和炎性滲出被認(rèn)為是其發(fā)生發(fā)展過程中重要的組成部分［5］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)VEGF是一種具有高度生物活性的功能性糖蛋白，具有很強(qiáng)的促血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂活性和促血管通透性，VEGF水平增高可以幫助肝組織中形成有效的血管網(wǎng)以代償肝硬化病變所造成的缺血缺氧狀態(tài)。本觀察表明肝硬化門脈高壓癥患者血清VEGF的水平是隨肝硬化門脈高壓嚴(yán)重程度的增加而增加，這與以往相關(guān)報(bào)道［6-7］的結(jié)論一致。原因可能為肝硬化患者肝組織不可避免地存在不同程度的缺血缺氧、肝細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的壞死，釋放出多種炎性介質(zhì)刺激活化殘存的肝細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞，它們通過自分泌和旁分泌方式產(chǎn)生多種細(xì)胞因子從而導(dǎo)致血清中VEGF水平升高。

PHT屬中醫(yī)學(xué)“積聚”、“臌脹”范疇，多認(rèn)為“血瘀”為其基本病機(jī)，治療多從活血化瘀入手，但療效并非盡如人意。筆者在古方瓜蔞散（出自《醫(yī)學(xué)心悟》）基礎(chǔ)上加生牡蠣、三七、白術(shù)、郁金等，自擬加味瓜蔞散，遵循“久病必有瘀、頑癥從痰治”的經(jīng)驗(yàn)，以疏肝健脾、活血化瘀通絡(luò)為主要治法，達(dá)到瘀消痰散、正氣恢復(fù)，頑疾自愈的目的。方中瓜蔞清熱化痰、利氣開郁、滌痰散結(jié)；紅花、三七活血通經(jīng)、袪瘀止痛；牡蠣活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)；白術(shù)健脾助運(yùn)；郁金活血止痛、行氣解郁、利濕退黃?，F(xiàn)代研究表明三七有利膽、退黃、降酶等作用，可提高肝病患者的血漿白蛋白，其有效成分三七總皂苷在保護(hù)肝細(xì)胞、抑制肝星狀細(xì)胞活化、促進(jìn)肝星狀細(xì)胞凋亡、抑制細(xì)胞外基質(zhì)的合成及促使其降解等方面具有重要意義［8］。紅花具有活血通經(jīng)、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、消除自由基、抗炎等功能，已有臨床證實(shí)紅花在治療肝硬化等疾病上有一定療效［9-10］。郁金具有抗肝細(xì)胞損傷、保肝降酶、改善蛋白質(zhì)合成、抗肝纖維化等作用［11］，白術(shù)除具有免疫調(diào)節(jié)作用外，還有調(diào)節(jié)胃腸激素、改善肝硬化大鼠腸道動力的作用［12-13］。另外，有研究表明無論是缺血性疾病還是血管增生相關(guān)性疾病都有VEGF的高表達(dá)，活血化瘀中藥治療這些疾病都有肯定的療效［14］。

臨床觀察表明加味瓜蔞散能夠使患者門靜脈內(nèi)徑明顯縮小，血流速度、血流量減慢或降低，證實(shí)本方能有效降低門靜脈壓力。加味瓜蔞散有效地降低了PHT患者VEGF水平，作用優(yōu)于心得安，其作用機(jī)理可能與該藥物能改善缺血細(xì)胞氧供，刺激局部組織釋放大量VEGF，當(dāng)氧供改善后，VEGF濃度隨之下降有關(guān)?？傊?，加味瓜蔞散是治療PHT的有效制劑。

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