李海平 劉薇

(鄭州人民醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450000)

乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)是目前最常用的乳腺癌術(shù)式,但因手術(shù)創(chuàng)面大術(shù)后易發(fā)生皮瓣壞死,特別是對(duì)于局部晚期乳腺癌,因術(shù)中切除組織多,縫合張力大,更易引起相關(guān)并發(fā)癥。2007年8月至2011年8月,我科采用皮瓣轉(zhuǎn)移[1]的方法,用“S”形手術(shù)切口處理局部晚期乳腺癌創(chuàng)面124例,對(duì)照以往我科同期別行傳統(tǒng)手術(shù)乳腺癌患者143例,療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組:本組124例患者均為女性,收住時(shí)間從2007年8月至2011年8月,年齡19～72歲,平均年齡44.2歲。腫瘤位置:位于外上象限者83例,外下象限20例,內(nèi)上象限15例,內(nèi)下象限6例。根據(jù)UICC乳腺癌TNM分期:Ⅲ期109例,Ⅳ期15例。根據(jù)WHO組織學(xué)分類:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌110例,浸潤(rùn)性小葉癌13例,髓樣癌1例。術(shù)前捫及腋窩淋巴結(jié)者52例,未捫及淋巴結(jié)者72例,術(shù)后病理證實(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者80例,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者44例。

對(duì)照組:本組143例病人亦均為女性,收住時(shí)間從2002年7月至2007年7月,年齡21～74歲,平均年齡46歲。腫瘤位置:外上象限106例,外下象限23例,內(nèi)上象限9例,內(nèi)下象限5例。其中Ⅲ期127例,Ⅳ期16例,術(shù)后病理示浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌131例,浸潤(rùn)性小葉癌12例。術(shù)前捫及腋窩淋巴結(jié)者61例,未捫及淋巴結(jié)者82例,術(shù)后病理證實(shí)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者93例,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者50例。

1.2 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)要點(diǎn)

1.2.1 切口劃線 先劃出腫塊輪廓及乳房邊界,以腫塊為中心,以腫塊最大半徑(cm)數(shù)加3(cm,無皮膚浸潤(rùn))或加5(cm,有皮膚浸潤(rùn))之和為半徑畫圓,在圓的上下或內(nèi)外各取一切點(diǎn),過該切點(diǎn)做“S”形弧線,兩弧線之間的區(qū)域應(yīng)包含乳頭乳暈,且兩弧線的交點(diǎn)不指向腋窩。

1.2.2 游離皮瓣 沿皮膚與淺筋膜之間進(jìn)行,銳性分離或電刀游離均可,距切緣3～5cm內(nèi)均為薄片皮瓣,不含皮下脂肪,在此范圍之外可保留少量脂肪組織,以保留皮下血管網(wǎng),這種皮瓣稱之為皮蒂性部分薄型皮瓣[2]。

1.2.3 皮瓣的游離范圍、切除乳房及腋窩淋巴結(jié)清掃與傳統(tǒng)術(shù)式一致。

1.2.4 放置引流 2組均用2根多孔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引,腋下一根上端置于腋窩下方,另一根走行于鎖骨下胸骨旁及肋弓。

1.2.5 切口縫合 將皮瓣旋轉(zhuǎn)后錯(cuò)位縫合,若仍張力過大,縫合困難,可將切口分別向外下內(nèi)上延伸,游離皮下組織,一般均可縫合。

對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的區(qū)別主要在于切口上,對(duì)照組采用傳統(tǒng)的Halsted-Meyer縱梭形、Stewart橫梭形及Rodman—Greenough斜梭形切口[3],其余手術(shù)要點(diǎn)與試驗(yàn)組基本一致。

1.3 治療結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中腋窩暴露良好,淋巴結(jié)清掃滿意。10例患者在術(shù)后5～10d拔除引流管時(shí)出現(xiàn)皮瓣壞死,經(jīng)靜脈應(yīng)用活血化瘀藥物及換藥處理后愈合。對(duì)照組術(shù)后皮瓣壞死者為68例。2組病人效果數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。率的比較用χ2檢驗(yàn)p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果見表1。

表1 乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死χ2檢驗(yàn)分析

2 討論

皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥,國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為10%～60%[4],國(guó)內(nèi)報(bào)道為51%～71%[5],而皮瓣缺損多、縫合張力大是導(dǎo)致皮瓣壞死的重要原因[6],因此對(duì)乳腺癌手術(shù)創(chuàng)面的的處理一直是臨床醫(yī)生重視的問題。目前常用乳腺癌手術(shù)皮膚切口有3種:Halsted--Meyer縱梭形切口、Rodman—Greenough斜切口及Stewart橫梭形切口。Halsted--Meyer縱切口及Rodman—Greenough斜切口腋窩暴露較佳,便于腫瘤切除及腋窩淋巴結(jié)清除,但皮瓣缺血壞死率高[7],瘢痕性增生對(duì)上肢功能有較大影響,美學(xué)效果不佳;Stewart橫梭形切口符合皮膚張力曲線走向,縫合時(shí)皮膚張力小,皮瓣缺血壞死率低,術(shù)后發(fā)生肩關(guān)節(jié)功能障礙小,且切口隱蔽,符合美學(xué)要求[8],可在一定程度上減少乳房缺如給患者帶來的負(fù)面影響,且利于今后配戴假乳或乳房再造等優(yōu)點(diǎn),臨床上最常用。但是,橫梭形切口也有以下缺點(diǎn):(1)對(duì)腫塊位于乳房上、下邊緣者不宜采用;(2)切口距腋窩淋巴結(jié)清掃處不是最短,仍有一定張力,腋窩暴露較困難;(3)部分患者仍有皮瓣缺血壞死,致使術(shù)后壞死創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間難以修復(fù)、愈合,增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);(4)美容上,有直條僵硬感,美學(xué)效果不佳。

為減少術(shù)后并發(fā)癥并降低手術(shù)操作難度,我科采用的“S”形手術(shù)切口,因?qū)崿F(xiàn)了皮瓣轉(zhuǎn)移,具有以下的優(yōu)點(diǎn):(1)充分利用了安全距離外的皮瓣,避免了植皮,減輕了患者的痛苦。(2)該切口適用于各象限的腫瘤,特別是位于乳房邊緣腺體者,腋下顯露良好,從而方便了手術(shù)操作。(3)皮瓣錯(cuò)位縫合后,皮膚張力降低,有效降低了皮瓣壞死的發(fā)生率,有利于創(chuàng)面愈合。(4)因切口不指向腋窩,術(shù)后瘢痕增生較輕,患側(cè)上肢功能障礙小。(5)因利用的是安全距離以外的皮瓣,術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)低。(6)切口具有弧形線條美感。

總之,采用“S”形手術(shù)切口,通過皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)巧妙地集中了Halsted--Meyer縱梭形切口、Rodman—Greenough斜切口及Stewart橫梭形切口三者的優(yōu)點(diǎn),術(shù)中腋窩暴露佳、淋巴結(jié)清掃滿意、減低了手術(shù)難度及有效防止了皮瓣缺血壞死,可作為常規(guī)術(shù)式在臨床上推廣。

[1] 李天牧.鄰位局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)皮膚缺損的理論依據(jù)和臨床應(yīng)用[J].Chinese Journal of Practical Aesthetic and Plastic Surgery,2004,15(6):308～310.

[2] 王成琪.皮瓣的命名及供區(qū)選擇[J].中華顯徽外科雜志,1995,18(2):84～85.

[3] 郭仁富.乳腺癌外科學(xué)[M].北京:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2003:158.

[4] Atken DR,Minton JP.Complication associated with mastectomy[J].Surg Clin North Am,1983,63(6):1331.

[5] 趙殿昌.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的原因與防治[J].實(shí)用外科雜志,1984,4(4):202.

[6] 姚成才,胡名柏,廖洪葉,等.乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死原因分析和防治措施的探討[J].實(shí)用癌癥雜志,2005,20(1):90～93.

[7] Delman R,John P.Complication associated with mastectomy[J].Sur Clin Nor Am,1983,63:1331.

[8] 錢浩勇,嚴(yán)俊．Stewart橫切口乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)式探導(dǎo)[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志,2003,83(2):152～153.