黃育新

(廣東省潮州市潮州醫(yī)院風(fēng)濕科 廣東潮州 521011)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是在力學(xué)和生物學(xué)因素的共同作用下,軟骨細(xì)胞,細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨代謝失衡的一類常見疾病。其中生物學(xué)因素基質(zhì)金屬蛋白酶(matri metalloproteinases,MMPs)是水解外基質(zhì)的一種蛋白水解酶,被認(rèn)為在OA關(guān)節(jié)軟骨退變中起著重要的作用[1]。而既往資料也證實(shí)一氧化氮合酶(nitric-oxide synthase,NOS)過度表達(dá)與OA關(guān)節(jié)軟骨的代謝有著緊密的聯(lián)系[2]。而不適當(dāng)?shù)倪^度的關(guān)節(jié)使用(力學(xué)因素)在早期軟骨損傷,合并滑膜炎引起關(guān)節(jié)腫大,疼痛更具有臨床意義。本次通過臨床觀察96例膝骨關(guān)節(jié)炎的治療,側(cè)重研究力學(xué)因素對膝骨關(guān)節(jié)炎影響的大小,以期臨床醫(yī)生及患者增強(qiáng)對非藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎的重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本次研究的96例病例來源于本科室2008年9月至2009年6月門診就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者。所有病例均符合OA診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性34例,女性62例,年齡52～70歲,平均(62±6)歲。按照就診先后,以隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組52例,對照組44例,且篩查時(shí)病情活動(表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)休息痛和/或走平路痛和/或上下樓痛)。在研究基線前至少12周的整個研究期間,要求患者使用穩(wěn)定劑量的硫酸氨基葡萄糖(每次0.628,每天3次),且耐受性好。排除標(biāo)準(zhǔn)主要包括:(1)以前接受過其他研究藥物的OA患者；(2)合并滑膜炎關(guān)節(jié)腔積液的OA患者；(3)有嚴(yán)重的伴發(fā)疾病如消化道潰瘍病史,心、肺、肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變及病史者；(4)同時(shí)存在其他風(fēng)濕性疾病的患者；(5)惡性腫瘤患者或有腫瘤史；(6)在首次給藥前4周內(nèi),接受過關(guān)節(jié)內(nèi),軟組織或肌肉內(nèi)糖皮質(zhì)類固醇注射者；(7)患者影響研究方案依從性或影響知情同意的精神病或精神病史者。

臨床試驗(yàn)嚴(yán)格遵循赫爾辛基中人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則,研究方案通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。入選OA患者自愿簽署書面的知情同意書,篩查時(shí)如果患者正在服用硫酸氨基葡萄糖者可繼續(xù)服用,如正在服用非甾體抗炎藥物,不存在嚴(yán)重滑膜炎或關(guān)節(jié)腔積液者則停用1周時(shí)間。

1.2 研究設(shè)計(jì)和療程

本次臨床觀察為12周的安全性開發(fā)研究,治療組方案為:重視力學(xué)因素,采用患者教育加藥物治療相結(jié)合的方式,具體要求患者注意膝關(guān)節(jié)的充分休息,避免工作或生活中長時(shí)間的負(fù)重,如行走,上下樓,打太極拳時(shí)的半蹲運(yùn)動等等,同時(shí)進(jìn)行一定強(qiáng)度的股四頭肌肌力鍛煉,加服硫酸氨基葡萄糖(浙江海正藥業(yè) 國藥準(zhǔn)字H20041316),每天3次,每次2粒；對照組方案為:不對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)保護(hù)的具體要求,每天3次,每次2粒硫酸氨基葡萄糖。在研究基線前和整個研究期間要求患者使用穩(wěn)定劑量的硫酸氨基葡萄糖,且耐受性良好。接受一切相關(guān)的臨床評估,完成與研究有關(guān)的體檢,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他療效和安全性的相關(guān)評價(jià)。

1.3 療效評價(jià)指標(biāo)

臨床療效評價(jià)指標(biāo)包括患者自覺癥狀的評價(jià)(晨僵、膝關(guān)節(jié)休息痛、走平路痛、上下樓時(shí)痛),患者體征的評價(jià)(膝關(guān)節(jié)摩擦感或摩擦音,膝關(guān)節(jié)壓痛,膝關(guān)節(jié)腫大),醫(yī)生和患者的總體評價(jià),疼痛目視模擬尺(VAS),紅細(xì)胞沉降率(ESR),C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,在整個研究期間,由相同評估者對患者進(jìn)行評估,根據(jù)各指標(biāo)的改善百分率進(jìn)行綜合評估。

1.4 安全性評價(jià)指標(biāo)

對全部患者進(jìn)行安全評估,安全性評估涉及體檢,實(shí)驗(yàn)室檢查和局部耐受性(側(cè)重股四頭肌肌力鍛煉對膝關(guān)節(jié)有無不良影響)發(fā)生在研究期間直至隨訪階段,記錄在病例報(bào)告表(CRF)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括化學(xué),血液分析,尿常規(guī),肝腎功能,紅細(xì)胞沉降率(ESR),CRP,類風(fēng)濕因子,抗核抗體(ANA),抗雙鏈DNA抗體等。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 患者評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在完成12周治療后,對自身癥狀改善的總體評價(jià),分為無改善,好轉(zhuǎn),癥狀消失三級。

1.5.2 醫(yī)生評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在完成12周治療后對患者癥狀問詢,體格檢查,綜合各種評價(jià)指標(biāo)改善的總體印象,也分為無改善、好轉(zhuǎn)、癥狀消失三級。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以(±s)表示,計(jì)量資料的比較采用krutskal-wallis檢驗(yàn)和(或)mann-whitney U檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),相關(guān)分析采用spearman相關(guān)分析,p＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

總共有96例OA患者同意后參加試驗(yàn)篩選進(jìn)入并完成治療,其中治療組52例,對照組44例,2組治療前人口學(xué)數(shù)據(jù)和既往接受OA治療情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 2組患者基線時(shí)人口學(xué)特征及既往接受治療情況[例(%),(±s)]

表1 2組患者基線時(shí)人口學(xué)特征及既往接受治療情況[例(%),(±s)]

組別 例數(shù) 年齡(歲) 性別 身高(cm) 身體質(zhì)量(kg)女 男對照組 44 62±6 30 14 165±8 60±11治療組 52 60±8 36 16 166±8 64±9 p 0.868 0.852 0.927 0.824組別 例數(shù) 既往NSAIDS 既往糖皮質(zhì)激素 既往用藥 既往非藥物治療對照組 44 42(95) 2(4.5) 4 8治療組 52 48(92) 3(5.7) 6 12 p 0.912 0.794 0.783 0.775

12周時(shí)評價(jià)治療的依從性,2組均為100%,2組患者治療持續(xù)時(shí)間均為12周。

2.2 療效分析

2.2.1 患者自覺癥狀和體征改善情況對照組與治療組的比較,結(jié)果表明患者治療組優(yōu)于對照組,p＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表2 2組患者基線時(shí)與治療第12周時(shí)癥狀與體征的變化情況[例(%)]

2.2.2 在2組完成12周的治療時(shí)間后,醫(yī)生和患者總體評價(jià)疼痛目測模擬尺,ESR CRP的變化情況表明,治療組在前3項(xiàng)的比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p＜0.05,見表3。

表3 2組完成治療后，醫(yī)生和患者總體評價(jià)及疼痛自測摸擬尺的比較[例(%)]

2.2.3 患者和醫(yī)生在完成12周后各自對治療效果的總體判斷也顯示治療組明顯高于對照組,p＜0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 2組完成治療后效果比較

2.3 不良反應(yīng)

2組患者在12周的治療期間全部完成了治療,沒有1例出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),治療組與對照組,有個別出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等,肝腎功能在正常范圍。各項(xiàng)指標(biāo)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

OA的病因目前尚不十分清楚,可能與衰老、外傷、炎癥、代謝和免疫等因素有關(guān),確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,但軟骨細(xì)胞外基質(zhì)大分子物質(zhì)膠原及蛋白多糖的異常降解在整個疾病發(fā)生,發(fā)展過程中至關(guān)重要。氨基葡萄糖等多種細(xì)胞外基質(zhì)是維護(hù)軟骨功能正常工作的基本保證,通過體外補(bǔ)充硫酸氨基葡萄糖有利于骨關(guān)節(jié)炎中軟骨的修復(fù),硫酸氨基葡萄糖作為目前治療OA的改善病情藥物之一,有一定的治療效果,特別對無并發(fā)嚴(yán)重滑膜炎的骨關(guān)節(jié)炎患者,隨治療時(shí)間的累積效果更佳,但是一味強(qiáng)調(diào)藥物的干預(yù)治療,忽視膝關(guān)節(jié)的物理保護(hù)是大多數(shù)非?？漆t(yī)生容易不被重視的誤區(qū),也是患者本身的誤區(qū),甚至有時(shí)錯誤的認(rèn)為是關(guān)節(jié)缺乏運(yùn)動而鼓勵患者增加運(yùn)動量,其結(jié)果加重了本身受損的關(guān)節(jié)軟骨,所以力學(xué)因素所引起的軟骨損傷應(yīng)該引起足夠的重視。

本次臨床研究側(cè)重力學(xué)因素所引起的軟骨損傷,所選擇的病例大多數(shù)為輕度的骨關(guān)節(jié)炎患者,且無并發(fā)嚴(yán)重的滑膜炎,無關(guān)節(jié)腔大量積液,關(guān)節(jié)無腫大,皮膚溫度不高,所以藥物應(yīng)用中沒有選擇非甾體抗炎藥物,只是運(yùn)用改變病情的軟骨保護(hù)藥物-硫酸氨基葡萄糖,本次治療組與對照組都使用了等劑量,等療程的氨基葡萄糖治療12周,治療組特別強(qiáng)調(diào)了物理保護(hù)的關(guān)節(jié)休息和股四頭肌功能鍛煉。結(jié)果顯示治療組在患者的總體評價(jià)和醫(yī)生的總體評價(jià)上都顯著高于對照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

參考資料

[1] Wn Ys,Hn YY,yang RF,et al.The matrix metalloproteinases as pharmacological target in osteoarthritis;statins may be thera peutic benefit[J].Med hypotheses,2007,69:557～559.

[2] Abramson SB. Osteoarthritis Carli[J].age,2008,16(12):15～20.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會骨科分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中華骨科雜志,2007,27:797～796.